小儿泌尿道感染

小儿只要有明显的细菌尿即每毫升导尿的标本中细菌量超过1000个，不论是有或无症状的膀胱炎，肾盂肾炎或败血症，均称为小儿泌尿道感染。

尽管结肠细菌常可能经由尿道发生污染，但在正常情况下，肾脏到膀胱之间的泌尿道是无菌的，保持泌尿道无菌的机制包括尿的酸性，尿流通畅性，尿液的正常排空机制，输尿管及尿道括约肌的完整性，免疫和粘膜的屏障作用等。这些因素中有任何一个发生异常，同时伴有尿液淤积，均成为泌尿道感染的主要诱发因素。

对畸形的泌尿道许多不同的细菌都能引起感染，但对基本正常的泌尿道，致病的细菌通常是对膀胱和输尿管的移行上皮有特异附着因子的大肠杆菌。所有儿科年龄组的泌尿道感染有75%以上是由大肠杆菌引起的，其余由革兰氏阴性肠道细菌引起，尤其是克雷白杆菌，奇异变形杆菌和绿脓杆菌。肠球菌（D组链球菌）和凝固酶阴性的葡萄球菌（例如腐生性葡萄球菌），是可能引起本病的最常见的革兰氏阳性细菌。霉菌和分支杆菌引起泌尿道感染者少见。腺病毒是一种出血性膀胱炎综合征的病原。

新生儿泌尿道感染发病率为1%~2%，男女之比为5：1，男性的感染常是菌血症造成的。泌尿道感染的新生儿中存在着易感诱因，包括尿路畸形和梗阻，未发育成熟，留置导尿管，未进行包皮环切；尿路感染的新生儿中20%~40%存在严重的肾脏畸形。

新生儿期以后的年幼儿童的泌尿道感染的发病率为2%~5%，学龄儿童为5%。女与男之比随年龄升高；4岁以上＞10：1。女性的感染通常是上行性，与菌血症无关。女性发病率高被认为是由于女性尿道较短所致。这一年龄组的其他易感染因素有留置导尿管，便秘，先天性巨结肠和泌尿道解剖异常（如梗阻，神经性膀胱功能障碍，双输尿管畸形）。其他有关的危险因素为IgA缺乏，糖尿病，外伤以及发生在少年的性交。患泌尿道感染的学龄儿童，5%~15%伴有需要手术矫治的肾脏畸形；30%~40%有膀胱输尿管反流，需用抗生素预防感染。在尿路感染的初发患儿中，反流的发病率与年龄成反比。

新生儿的症状和体征无特异性，酷似新生儿败血症。食欲减低，腹泻，生长发育不良，呕吐，轻度黄疸，嗜睡，发热或体温过低都提示泌尿道感染。

婴幼儿局部体征少，某些小儿无症状，只在常规化验时发现；其他小儿有消化道症状（例如呕吐，腹泻或腹痛）。

2岁以上小儿虽然有较多的膀胱炎或肾盂肾炎的典型表现，但是多达40%的泌尿道感染可能无症状。膀胱炎的症状包括排尿困难，尿频，血尿，尿潴留，耻骨弓上区疼痛，尿急，瘙痒，尿失禁，尿味恶息和遗尿。肾盂肾炎的症状为膀胱炎症状加上高热，寒战，肾区疼痛和叩击痛。

泌尿道感染的诊断需用无菌法收集的尿进行培养来证实。

如果尿是从耻骨弓上穿刺获得的，尿中有任何革兰氏阴性细菌，或含凝固酶阴性的葡萄球菌＞1000/ml皆有诊断价值。通过导管获得的标本中，菌落计数＞103/ml一般也是有意义的。男性排出的清洁中段尿菌落计数＞104/ml，女性＞105/ml均有意义。尿袋收集的标本并不可靠，故不宜用来诊断尿路感染，对所有怀疑尿路感染的小儿，均应检查有无腹块，肿大的肾脏，尿道畸形，肋脊角压痛以及下部分脊柱畸形的体征。尿流无力可能是梗阻成神经性膀胱的唯一线索。血压，身高和体重均应予记录，红细胞压积，血浆尿素氮和肌酐浓度亦应予测定。

尿的显微镜检查有用，但不够精确。脓尿（在离心尿沉渣中每高倍视野见5个以上白细胞）表明有泌尿道感染，但在尿培养证实的泌尿道感染中有60%无镜下脓尿。尿革兰氏染色可能是确认泌尿道感染的敏感方法。在未离心的尿中每个油镜视野（1000X）中有一个细菌或离心尿沉渣中每微升有10个以上的白细胞，表明尿培养的细菌数＞105个/ml。

化学检查方法用化学试验来找细菌（如亚硝酸试验和白细胞酯酶试验）仅适用于筛查的目的，但排出的新鲜尿如果亚硝酸试验阳性，高度提示尿路感染。

尿液培养尿液应尽快培养；如果预计要耽搁10~20分钟以上，则应置于4℃冰箱保存。尿最好接种在血琼脂平板上，在37℃孵育24~48小时。应用定量取菌环在血琼脂平板上划线。如果尿取自于耻骨上穿刺或膀胱插管，应该分别用0。001ml和0。1ml进行培养。尿袋收集的或清洁排出的尿标本用0。001ml进行培养。细菌学工作人员，应选择血琼脂平板，尽管试剂盒方法（例如玻片法或滤纸法）是敏感的。有时确实存在着尿路感染，但菌落计数很低，这可能与已用抗生素治疗，尿液极度稀释（比重＜1。003），或者重度感染导致尿流梗阻的缘故。重复培养能提高其准确度。

上泌尿道与下泌尿道感染的鉴别试验上泌尿道与下泌尿道感染的鉴别有时很困难。如果小儿有高热，肾区叩痛，大量脓尿伴有管型，那么肾盂肾炎的诊断可以确定。然而更敏感的诊断技术（如膀胱冲洗，浓缩能力检查测定有抗体包被的细菌）已经用于临床研究。许多无症状或仅有膀胱炎症状的小儿被证实是上泌尿道感染。在临床上一般没有条件进行这些专门检查。

尿路影像所有被诊断患有泌尿道感染的小儿都应接受超声，放射性核素扫描或静脉肾盂造影，以确定严重的畸形；排泄性膀胱尿道造影可发现有意义的反流，20%~50%的泌尿道感染患儿存在尿液反流。感染的尿向上反流到肾盂或在梗阻部位以上潴留，都能导致慢性肾盂肾炎，肾脏瘢痕形成，肾脏发育不良以及肾功能衰竭。静脉尿路造影或超声波可在任何时间进行，但对幼婴则主张在确诊一周内进行。排泄性膀胱尿道造影最好推迟3~6周进行，以便使膀胱炎引起的暂时性反流恢复和准确评价输尿管膀胱瓣的反应能力。某些医生主张对3岁以上女孩，最好在第二次泌尿道感染之后进行放射学检查。

排泄性膀胱尿道造影（VCUG）是诊断输尿管膀胱反流最好的解剖显影技术，应用99m锝作放射核素膀胱尿道造影时，其对性腺只有VCUG1%的放射性作用；由于此项技术诊断尿道反流非常敏感，故在初次检查时就可采用。当膀胱尿道放射造影或放射核素造影术显示无反流时，可作肾脏超声波检查以排除解剖畸形；当存在反流时，静脉尿路造影（IVU）是诊断上尿道的最好方法，或应用皮质显示剂（如99m锝葡萄庚糖酸）作肾放射核素扫描，用以诊断肾脏瘢痕形成时的放射性损伤较IVU少，并且非常敏感。超声波技术在诊断小儿尿道反流中可作为观察肾脏发育的随访性检查。

膀胱输尿管反流（VUR）应根据国际尿路反流研究委员会确定的分期进行处理：

一期：反流仅影响到输尿管

二期：反流到达肾盏

三期：有输尿管和肾盂扩张

四期：输尿管和肾盂扩张加重，穹窿锐角消失

五期：输尿管，肾盂和肾盏严重扩张，乳头压迹消失

尿路感染的预后一般良好。除非伴有尿路畸形，否则一般很少会发展到肾功能衰竭，有症状和无症状的泌尿道感染复发率为50%，有泌尿道畸形者复发的危险较大。

治疗的主要目标是维持肾功能，减少急性期死亡率。对新生儿，在采集血和尿培养标本后，应立即经胃肠道外途径用氨苄青霉素和氨基糖苷类治疗，按适合于新生儿败血症的剂量给予。如果血培养结果阴性，治疗效果好，并且治疗48~72小时后再次尿培养结果阴性，可改为口服抗生素（例如氨苄青霉素，羟氨苄青霉素，头孢菌素等根据敏感度选用），疗程为10日。在治疗结束后7~10日再作一次尿培养。治疗效果差表明细菌耐药或有梗阻性损害，需要及时检查。

新生儿期以后的小儿患泌尿道感染，可口服抗生素治疗，但若有高热，中毒症状显着或有呕吐，可采用胃肠道外给药法。一开始可供选择的抗生素有氨苄青霉素，羟氨苄青霉素，磺胺二甲基异唑，甲氧苄啶/磺胺甲恶唑（TMP-SMX）或某种头孢菌素。这些制剂对大肠杆菌有足够的杀灭作用。治疗方案的改变应根据培养和药敏试验结果。患急性肾盂肾炎和有败血症的住院小儿应该通过胃肠道外途径合并应用氨苄青霉素和一种氨基糖苷类药物，或第3代头孢类抗生素，如头孢噻肟钠，头孢三嗪，虽然很多不伴有并发症的较大小儿采用较短疗短也能治愈，但一般认为泌尿道感染的疗程为7~10日。

如果开始治疗后2~3日未显出疗效应重复尿培养，对所有患泌尿道感染的小儿于停用抗生素后7~10日再次培养，以观察疗效。在开始抗生素治疗48小时后尿中仍有细菌提示有耐药细菌，梗阻或严重并发症存在。

由于本病易于复发，故在诊断后一年内应重复进行3~4次尿培养，第2年至第3年内（或者小儿出现泌尿道感染症状的任何时间）每年至少作2次尿培养。

对于二期或二期以上反流的小儿，为减少复发和预防肾损害，可给予呋喃妥因每日2mg/kg或TMP/SMX（TMP每日2mg/kg），每日1次，通常晚间服用。输尿管膀胱反流的患儿应根据反流程度（见上文诊断）给予处理。对放射学检查正常或轻度改变以及一期膀胱输尿管反流者只需定期作尿培养；二期或三期反流的婴儿可考虑使用抗生素预防感染；对于四期或五期反流或发现有严重的肾脏畸形者，应转给正规的泌尿科治疗并可能需要手术。

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