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关于梅毒治疗中的几点建议

中华皮肤科杂志1998年第3期第31卷专家笔谈

作者：韩国柱

梅毒治疗方案已颁发了国家标准［1］，规范而详细地介绍了各期梅毒的治疗方法，对我国梅毒临床治疗工作具有重要指导价值。今就目前国内梅毒治疗工作中存在的问题，结合个人体会探讨如下。

一、梅毒治疗的原则

必须特别强调治疗梅毒原则是治疗要早，剂量要足，力争达到临床和血清学都治愈的目的。一期梅毒患者如获正规治疗，约97%患者可治愈，早期(一期和二期)梅毒治愈率为90%，及时治疗血清中未出现阳性的硬下疳期，可100%达临床和血清学治愈［2］。

二、治疗梅毒的药物

青霉素是治疗梅毒最好的药物，至今为止尚未有耐青霉素的梅毒螺旋体的报告，所以除了极少数对青霉素过敏的患者外，都应争取及早用青霉素治疗。自青霉素问世半个多世纪以来，在治疗梅毒方面已积累了50多年丰富的实验研究资料和临床应用经验，对指导各期梅毒治疗、减少后遗症的产生和防止复发均有重要的参考价值［3］。资料证实早期梅毒获正规青霉素治疗，均可使非梅毒螺旋体血清反应在1年内转阴，国内报道在疗后1～1.5年内100%转阴［4，5］。其它一些抗生素也有抗梅毒螺旋体作用，但效果均不如青霉素好。四环素体外制动螺旋体能力比青霉素小1000倍；红霉素半衰期短，透入脑脊液能力差；第1、2代头孢菌素治疗兔梅毒所需的剂量是青霉素的15倍，且不易进入中枢神经系统；氯洁霉素抗螺旋体的作用仅为青霉素的1/7，目前国内已有用头孢三嗪或美满霉素治疗梅毒取得良好近期疗效的报道［6，7］，但尚无远期随访疗后评价。目前还没有一种药物比青霉素的效果更确切、更有效。值得指出的是治疗梅毒必须用长效青霉素制剂(神经梅毒除外)，即普鲁卡因青霉素或苄星青霉素。水剂青霉素半衰期仅为半小时，不能维持血液中有效治疗浓度，如使用水剂青霉素治疗及剂量不足、疗程不规则增加了发生三期梅毒的危险性。长效制剂肌注后，在组织中形成贮药库，在12小时至数天内缓

作者单位：210042南京，中国医学科学院、中国协和医科大学皮肤病研究所、全国性病麻风病控制中心

慢释放出青霉素被机体吸收，保持有效的血浓度，是对付繁殖周期长(30～33个小时)的梅毒螺旋体理想的药物。据报道目前国内治疗梅毒所用药物比例是：长效青霉素38.77%、水剂青霉素33.13%、四环素和红霉素23%、先锋霉素和其它5.10%，主要原因是药品供应匮乏和认识不足，故应加强长效青霉素的生产和供应，以及宣传使用长效制剂的重要性［8］。

三、药物剂量和疗程的关系

梅毒螺旋体是横断分裂繁殖，其繁殖决定于细胞壁的合成，青霉素干扰了这个合成。已证实青霉素血清浓度在0.03U/ml以上、疗程不小于2周治疗梅毒有效。青霉素有效血清浓度在0.016～1.0U/ml之间［9］，增加浓度可提高抑制螺旋体的百分比，如超出此界限浓度，不能再提高抑制螺旋体的作用，故过分提高青霉素的用量没有必要，只有延长霉素与螺旋体接触时间，才能提高治愈率。在晚期梅毒中，螺旋体处于相对不活动状态，分裂繁殖一代需更长的时间，故只有加大疗程，才能达到有效治疗。

四、流行病学治疗

梅毒的潜伏期较长，临床表现在感染后平均3周出现，一般认为在10～90天之间，如果健康人与处在该期的患者性接触，感染梅毒的机率是10%～60%，如果反复接触，可达90%。凡早期梅毒患者，能动员与之有过性接触的性伴接受检查和治疗，即可有效地控制可能出现的感染，血清也不出现阳性反应，如果能使所有接触者都接受诊疗，则梅毒的控制是能达到的。在一期、二期或早期潜伏梅毒确诊之前的90天内与患者有性接触者都应接受检查和随访。原则上对性接触者在治疗前应定期随访直到确立或排除诊断，如果条件不允许或接触者不能配合，尽管无临床表现都应作试验性治疗，可减少传染源，降低对人群传染的危险性。其依据是有感染梅毒的可能性，而非特异性诊断，这就是流行病学治疗［10］。如超出上述时间界限，快速梅毒血浆反应素试验仍为阴性，说明感染梅毒可能性很小，可不必治疗。若在该时间内使用过有关的抗生素(因其它感染)，由于亚治疗剂量的抗生素改变了梅毒的自然病程，延长临床症状和阳性血清出现的潜伏期，故对与梅毒患者有过性接触，又不规则用过抗生素者应仔细询问，若无把握除外感染梅毒可能性时，也应作流行病学治疗。

五、Jarish-Herxiheimer反应的防治

又叫梅毒疗后增剧反应，梅毒患者在首次使用驱梅药物时所出现的急性不良反应，在早期梅毒中较为多见。一期梅毒发生率约50%，二期梅毒为75%，晚期梅毒(神经梅毒和心血管梅毒)发生率较低，但危险性较大，胎传梅毒的发生多在出生后6个月内的新生儿治疗中。Jarish-Herxiheimer反应通常在初次给药的4小时内发作，8小时达高峰，24小时内结束。前驱症状有全身不适，体温升高，达38.5℃，头痛、寒战，外周血管收缩伴血压升高，心动过速、恶心呕吐，继之出现外周血管舒张和血压下降，原有梅毒损害加剧，短暂恶化、压痛，有关淋巴结肿大。发生Jarish-Herxiheimer反应机理不太清楚，有人体对内毒素高度敏感，抗原抗体反应、梅毒螺旋体毒性物质所致的几种说法，但尚无定论。避免该反应发生要预防为主，在疗前一天给泼尼松20mg，分2次服，持续3天。一旦发生时，对症处理，必要时住院［11］。

六、重视随访和防止晚期梅毒的发生

梅毒疗后随访十分重要，要求随访2～3年，第一年应每3个月复查一次，以后每半年复查，包括临床表现和非螺旋体抗原血清试验。早期梅毒患者疗后3个月，非螺旋体血清试验滴度不出现4倍以上下降，应视为治疗失败，一期梅毒疗后1年内和二期梅毒疗后2年内，非螺旋体血清试验应转为阴性，不转阴的发生率为2%～10%。通常认为原因有：①要考虑再感染，应询问病史、体检和追踪性伴予以证实，②要考虑发生神经梅毒，③要考虑合并HIV感染。另外，必须指出在随访中所用的血清试验应始终相同。

目前，在国内不可忽视的问题是防止胎传梅毒和晚期梅毒的发生，后者主要是指神经梅毒和心血管梅毒。胎传梅毒目前在我国一些城市如上海、天津、广州和福州均有报道［8］。它的发生反映了公共卫生政策不完善，预防策略主要是防止梅毒孕妇的发生，梅毒孕妇垂直传播的机率是70%～100%［12］。措施是：①加强高危人群检查，减少育龄妇女中梅毒(尤其是潜伏梅毒)患者数［13］，②建立健全婚前和产前梅毒血清筛选试验，尤其对高危妇女，应在妊娠初3个月和6～9个月时作血清筛选试验，发现异常立即治疗。在妊娠末期染上梅毒，即使已经治疗，还需高度重视，尤其用非青霉素药物治疗的孕妇，其孩子出生后，还应用青霉素补治，条件许可，可19S-IgM抗体检测来判断新生儿是否患有梅毒［3，14］?如无条件判明，应给予正规青霉素治疗。

从感染上梅毒到有临床表现的神经梅毒需时3～20年，发展成心血管梅毒约10～25年［11］，尤以前者更易发生。梅毒在我国重新流行已有10余年，近几年来发病率明显增高，为预防严重危害健康的晚期梅毒的发生，从现在起就应重视。在13%未经治疗的一期梅毒和25%～40%未经治疗的二期梅毒的脑脊液中可发现异常，早期无症状或有症状脑膜感染在经过5～12年后可发展为持续性无症状神经梅毒、脑膜血管梅毒、脊髓痨或麻痹性痴呆。目前国内对晚期梅毒尤其对防止神经梅毒的发生重视不够，表现在：①治疗不规范(包括药物、剂量和疗程)，②随访不充分，③未能对有指征的梅毒患者开展必要的脑脊液检查。这些均为神经梅毒的发生留下了隐患，事实上国内已有发生脑膜血管梅毒的报道(见本刊本期165页)。为防止神经梅毒发生，除对早期梅毒提倡及时规范治疗外，凡出现下列情况应作脑脊液检查：①早期梅毒患者出现神经受累的表现，如听力、颅神经、脑膜或眼病变，②早期梅毒疗后3个月时，非螺旋体血清试验滴度不下降，又无其他临床表现，尤其是用非青霉素制剂治疗者，③病程1年，正规治疗后效果不佳者，④合并HIV感染者［15］。神经梅毒一旦确立，即应治疗，为保证青霉素透过血脑屏障，使脑脊液中达到有效浓度，应使用大剂量水剂青霉素24小时静脉滴注，每天2400万U，共10天，再继以苄星青霉素肌注240万U，每周1次，共3周，疗后定期随访，直至确信痊愈。

总之，我国近年来梅毒发病率增长明显，患者数急剧上升，临床诊疗工作是防治工作重要的环节，及时而规范的治疗可使梅毒患者获得痊愈，减少传染源，遏止胎传梅毒和晚期梅毒的发生。

参考文献

1国家技术监督局.中华人民共和国卫生部.梅毒诊断标准及处理原则.中国标准出版社,1996.1-9.

2叶干运,徐文严,邵长庚,等主编.性传播疾病.南京:江苏科技出版社,1988.3-27.

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4杨文林,杨健,刘丹蓉,等.102例早期梅毒临床分析.见叶干运,主编.性传播疾病诊疗与预防.广州:广东科技出版社,1996.167-170.

5姜仁惠,袁阳,黄良勋,等.苄星青霉素治疗早期梅毒30例.中华皮肤科杂志,1996,29∶205.

6陈美明,陈琦,李绍兴.头孢三嗪治疗9例早期梅毒临床疗效报告.见叶干运,主编.性传播疾病诊疗与预防.广州:广东科技出版社,1996.179-180.

7池信银,蔡蕾,陈彬.美满霉素治疗梅毒53例疗效观察.中国皮肤性病学杂志,1997,183-184.

8全国梅毒流行病学调查协作组.1990年至1994年全国38个城市监测点梅毒流行病学调查报告.中华皮肤科杂志,1996,29∶152-156.

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10HolmesKK,MardhPA,SparlingPF,etal.Sexuallytransmitteddiseases.NewYork:McCraw-Hill.2nded,1990.213-251.

11吴志华,陈秋霞.见吴志华主编.现代性病学.广州:广东人民出版社,1996.47-96.

12EstreichS,ForsterGE.STDinchildren:introduction.GenitourinMed,1992,68∶2-8.

13MascolaL,RelosisR,BlountJH,etal.Congenitalsyphilis:Whyisitstilloccurring?JAMA,1984,252∶1719-1722.

14StollBJ,LeeFK,LarsenS,etal.Clinicalandserologicevaluationofneonatesforcongenitalsyphilis:acontinouingdiagnosticdilemma.JInfectMed,1993,167∶1093-1099.

15SchferH,ImhofM,Thoma-GreberE,etal.ActivesyphilisinHIVinfection:amulticentreretrospectivesurvey.GenitourinMed,1996,72∶176-180。

（责任编辑：zxwq）

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