缺血性阴茎异常勃起的治疗

缺血性阴茎异常勃起(priapism,pp)是男科急症，一旦确定诊断就应立即组织抢救治疗，治疗应采用逐步递进的方法以便尽快降低阴茎海绵体内压，恢复静脉回流通道，防止海绵体组织损伤。根据发病原因，积极治疗原发病的基础上，采用镇痛、镇静、抗感染以及输入碱性药物等方法，必要时适当吸氧，采取心电图及血压监测。

一、阴茎海绵体注射新福林

新福林是选择性肾上腺素α1受体激动剂，阴茎海绵体注射后通过阴茎海绵体血管收缩作用诱导阴茎疲软，与其它同类药物相比，发生心血管不良反应的风险最低，可作为穿刺或灌注的首选。但是，随着pp持续时间延长，缺血、酸中毒加重，新福林效果逐渐减弱。通常pp持续时间12~24h以内者，首先用新福林10mg加生理盐水10ml稀释，阴茎海绵体内注射新福林稀释液3~5ml，可以隔10min反复注射2~3次，多数患者可以转入疲软状态。在使用新福林治疗过程中必须严密监测血压和心电图，适当使用降压药物。其他肾上腺素受体激动剂如肾上腺素、去甲基肾上腺素应同时作用于β1和β2受体，增加心血管危险，不推荐使用。

二、阴茎海绵体穿刺、冲洗

阴茎海绵体内连续注射新福林3~5次仍然无效，需用粗针头阴茎海绵体穿刺放出阴茎海绵体内积血，同时可以配制新福林肝素溶液(笔者通常使用生理盐水500ml+新福林10mg+肝素适量)，在利用连接输血袋粗针头经阴茎头分别穿刺阴茎海绵体，反复冲洗放出积血直到阴茎疲软及维持疲软状态。一些患者冲洗后可以转入疲软状态，但是一旦停药再次勃起时，如利用输液泵持续灌注新福林肝素溶液能获得比较满意的效果，但是需要监测血压和心电图。

(三)阴茎海绵体-尿道海绵体分流术

pp持续72h以上，由于大片组织坏死，阴茎海绵体对肾上腺素激动剂类药物反应性显着降低，单纯阴茎海绵体内注射新福林稀释液以及阴茎海绵体穿刺，冲洗效果不佳，需要行阴茎海绵体-尿道海绵体分流手术来重新建立海绵体的循环。

1.常用的阴茎海绵体远端分流术包括：阴茎海绵体远端分流术(阴茎海绵体-阴茎头分流术)、阴茎海绵体近端分流术(阴茎海绵体-尿道海绵体)和阴茎海绵体-大隐静脉分流术。在各种分流术式中，远端分流术应作为首选，因其操作简单且并发症最少。这种分流术可以采用大的活检穿刺针(winter)或刀片(ebbeh?j)经皮插入阴茎头内阴茎海绵体尖端白膜而建立阴茎海绵体-阴茎头血流通道，使阴茎海绵体内血液通过尿道海绵体分流而诱导阴茎疲软。这种分流手术需要阴茎海绵体内至少有部分血流，而且阴茎海绵体白膜尖端切口开窗的方法(al-ghorab)，白膜切口要达到0.5cm以上，才能保证阴茎海绵体近端血液通道充分分流目的。但是，如果pp时间较长致阴茎海绵体坏死纤维化而根本没有血液流通的患者，单纯阴茎海绵体白膜尖端切口开窗的方法达不到分流目的，需要在经阴茎头在两侧阴茎海绵体尖端开窗，利用小型heggar扩张器将阴茎海绵体扩张建立隧道，保证阴茎海绵体-尿道海绵体血液分流目的。我们采用远端分流加白膜下通道治疗11例患者，7例(64%)患者手术后恢复疲软状态，4例(36%)术后配合利用输液泵持续灌注新福林肝素溶液后恢复疲软状态。

2.近端分流术(quackels分流术，阴茎海绵体和尿道海绵体分流术)：当阴茎海绵体和阴茎头分流术失败的患者可选择近端阴茎海绵体和尿道海绵体分流术。过去多在阴茎体部行阴茎海绵体和尿道海绵体开窗吻合分流术，但是，由于此处尿道海绵体薄弱容易引起尿道-阴茎海绵体瘘。笔者经历2例此类患者，需要进行膀胱造瘘后尿道-阴茎海绵体瘘闭合。因此，tomflue教授提出在阴茎根部实施阴茎海绵体和尿道球部海绵体分流术，因为尿道球部海绵体海绵体空间较大，不仅手术容易，而且可防止尿道-阴茎海绵体瘘。

3.阴茎海绵体和大隐静脉分流术(grayhack分流术)：一些重度患者，上述阴茎海绵体和阴茎头分流术或阴茎海绵体和尿道海绵体分流术治疗无效的晚期白血病或肿瘤患者也可以最终选择阴茎海绵体和大隐静脉分流术。(四)随访缺血性pp如果早期诊断，早期治疗，不仅临床治疗效果良好，而且能够防止海绵体组织结构损伤，可显着降低合并症发生率，保存勃起功能。但是，缺血性pp持续时间大于24h以上者，阴茎海绵体组织结构受到损伤，而且，阴茎海绵体-尿道海绵体分流术虽可以有效治疗缺血性pp，但少数患者分流通路会随着时间推移而关闭，但是，大多数患者会导致严重勃起功能障碍。由于目前报道的病例数有限，且接受过多种治疗方法，很难说明一种分流术的效果优于另一种术式。目前资料表明：各种术式的成功率为al-ghorab：74%;ebbeh?j：73%;winter：66%;quackels：77%;grayhack：76%。并发症：近端分流ed的发生率为50%，远端分流为25%或更低。quackels法容易发生尿道瘘和化脓性海绵体炎，而grayhack容易发生肺动脉栓塞。笔者共收治25例严重缺血性pp，pp持续时间在3d到7d，通过阴茎海绵体和阴茎头分流加阴茎海绵体扩张建立隧道治疗获得满意效果，但是绝大多数患者发生阴茎海绵体纤维化和ed。

缺血性pp的持续时间大于24h者ed发生率大于90%。采用磷酸二酯酶5抑制剂改善勃起效果不佳。缺血性pp有急诊即刻放置阴茎起勃器(假体)成功的报道。随着缺血时间的延长会导致海绵体纤维化和勃起功能丧失，延迟放置假体会使操作困难，且尿道及白膜穿孔，感染等并发症机率增多。笔者对晚期缺血性pp分流术后阴茎海绵体纤维化和重度勃起功能障碍患者手术植入阴茎起勃器治疗，获得比较满意的效果。

总之，缺血性pp的患者均需要得到紧急评估，尽早诊断、早期合理治疗。缺血性治疗的目的是尽快恢复阴茎疲软状态、尽早改善阴茎海绵体缺氧状态，防止阴茎海绵体损伤，防治阴茎海绵体纤维化和ed。

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