心脏支架到底是救命神器，还是暴利工具

　　如果不是因为多留了个心眼，广州市民钟女士的父亲在7年前险些遵“医嘱”装上心脏支架。作为最近20年来开展的改善冠心病引起的心肌供血不足，心脏动脉阻塞的新技术，一个小小的金属支架，竟集聚了如此众多的社会疑问、传言乃至强烈质疑。心脏支架，到底是“救命神器”，还是“过度使用”？被“滥用”到何种程度？记者采访了心脏病患者、心血管病专家，试图在种种扑朔迷离中接近和还原一些真相。

　　我国冠心病介入诊疗全年超过45万例，使用支架约68万个。

　　2009年至2011年3年间，我国冠心病介入治疗病例平均每例次置入支架1.59个。

　　病人的疑问：

　　到底有无必要？是不是过度医疗？

　　钟女士的父亲70岁时突然感到有点胸闷胸痛，到自己工作了一辈子的广东某地级市医院的内科问诊，医生二话不说就上器械检查，结论是“血管狭窄”，医嘱立即做安装心脏支架的介入手术。

　　钟女士思疑再三，决定带父亲到广州找专家看看。没想广州医生的治疗结论和方案完全不同：这个年纪，这个心血管状况就算是正常的；老人的症状是普通的胃食道反流，胸闷时喝杯热牛奶就好了。

　　一个健康人，险些就被装上了不必要的心脏支架，究竟是什么原因？一位被植入5个心脏支架的患者面对记者时，发出疑问：被放入的心脏支架，是否属于过度医疗？到底有无必要？

　　据中国医疗外科植入专业委员会统计，2000年我国心脏介入手术的数量仅为2万例，而2011年达到了40.8万例，增长近20倍。

　　记者在北京、广东、安徽等地采访中，多位专家均承认，这与现代社会心脏病发病率的急剧增长有很大关系，同时，过度使用心脏支架的情况在基层一定程度上存在。

　　医生的选择：

　　技术和风险的考量，利益的驱动

　　记者在多地采访发现：一是出于技术和风险的考量。相比于开胸搭桥手术来说，风险更小、更“微创”的支架，在一些中部地区和基层医院，更受医生和患者的青睐。

　　据广东省第二人民医院心血管外科主任钟志敏介绍，支架并非适合所有冠心病患者，有的人搭桥要好。但是基层很多医生说放支架“无创”，把放支架的指征放得很宽，还为病人放入5－6个支架，甚至有媒体报道放入十余个支架，这的确有点多了。“超过3个支架，我们都考虑搭桥。”

　　此外，中国医学科学院阜外心血管病医院医学博士孙宏涛说，在利益等复杂因素的驱动下，国内冠脉支架的置入有扩大化趋势。

　　共同的课题：

　　加强医生自律，规范支架的使用

　　专家认为，减少不必要的心脏支架使用，除了提高医生的临床技术水平之外，还需要建立相应的规范，并严格执行。

　　首先是医生自律。中华医学会心血管病学分会常务委员、北京大学人民医院心血管病研究所所长胡大一认为，为规范心脏支架合理使用，医生要加强自律。

　　第二是严格按照临床路径进行规范，避免不必要的支架使用。钟志敏认为，应严格根据指征选择手术方式，可以避免大部分的支架滥用。“搭桥和介入两种手术无优劣之分，根据适应症来选择。”

　　三是医保控费。新加坡医保部门规定，需要放支架的病人，每人最多只能报销3个。胡大一等专家认为，我国虽然也有“需置入支架超过3个的要和外科医生会诊同意后方可实施”的类似规定，但缺乏必要的监控机制。

　　出厂价几千，到患者那里成一两万

　　“暴利”到底去哪儿了？

　　几千——2万：

　　钱都去哪儿了？

　　出厂价几千，到患者那里变成1至2万元，中间的巨大利润去哪了？

　　安徽某地级市一位不愿具名的药械代理商介绍，从生产企业到消费者手中，要经过独家代理商、省级经销商或地市的次区域各级经销商、医院等环节。每个环节加价都在两成左右。“医用耗材的溢价通常是5倍，心脏支架的溢价程度最高峰值能达到出厂价的8至9倍。医药代表要做的就是要让自己的支架中标。所以要搞定招标的人，你懂的。还有配送费、开票费和医院的返点。能做到大医院里的品牌都是‘有人’的。”

　　流通——医生：

　　谁才是获益者？

　　安徽一位市级医院心内科医生说：“出厂价6000，给病人2万。医院环节存在加价15%的情况，但难道我们的技术水平不要体现，医生不要发工资？”

　　回扣驱使医生多放支架？据这位心内科医生说，不排除个别不规范的小医院有科室这么干，以及个别医生拿回扣，故意多放支架，但是病历都要经常抽查。除非整个科室一个有良心的都没有。“医生第一个考虑的还是安全。绝大部分医生没有发财。”他说。

　　一位医药代表表示，不排除给医生回扣的情况。“医生的回扣也会给，但是不是营销费用中的大头。一般是给大主任，他分不分就不知道了。”

　　专家：每年约用1万个支架，总体规范

　　鼓楼医院心脏内科主任医师徐标说，在没有心脏介入手术之前，心肌梗死的死亡率在20%-30%。有了之后，死亡率下降至3%-4%。心脏支架是一个非常好的技术。“不过，判断放不放支架，则很难有一个金标准。”徐标说，“医生在评估病情时，要权衡利弊，综合考虑后作出最佳选择。”

　　江苏省人民医院心血管内科主任医师孔祥清说，目前江苏一年大概要使用1万个以上的心脏支架，但这是一个比较保守的数字。因为还有的医院，网络直报系统还没有覆盖到。从总体情况来看，使用心脏支架还是规范的。他说，放支架会有一个基本原则，但没有非常细致的标准，国外也没有。通过手术综合性分析，能够知道这个支架放得是否“离谱”。

　　孔祥清说，今年他将建议卫生部门，将心脏支架使用是否规范，纳入到对整个医院的考评体系中去。

　　据悉，目前江苏医院的心脏支架采取的是统一招标。“从3月1日起，价格还要往下降。进口支架大约是1.4万一个，国产支架已经降到了0.7万一个。”一名专家说。

　　那这个价格是不是就到底了呢？业内人士告诉记者，这个就不一定了，毕竟中间环节太多。“如果心脏支架像基本药物一样，从成本核算到中间环节，价格才能压到最低。”

　　微信朋友圈中，你或许见过一篇疯转的文章《可怕的心脏支架》：“这种在中国普遍使用的手术在国外七八十年代就淘汰了。”“做了这个手术，就意味着在身体里埋藏了一颗定时炸弹，而且突然发作起来3分钟内就会死亡，比心肌梗塞的12分钟死亡还快。”“做了这手术终身吃的药就是阿司匹林，你不死在支架上就得死在这药上”……记者梳理了一些百姓关注的焦点问题，对多位专家进行了采访。据新华社

　　告诉你一个真实的

　　心脏支架手术

　　辟谣

　　国际上已经淘汰？

　　广东省第二人民医院心血管外科主任钟志敏等专家认为，说这种技术在国外被淘汰，完全是误解。对急性心肌梗死患者，置入支架开通血管是最有效的方法。这个技术是治疗冠心病的常见方法之一，技术在国内外已非常成熟。

　　体内的定时炸弹？

　　据安徽省立医院心内科主任严激介绍，心脏支架的技术在日益进步，“临床副作用越来越小、术后效果越来越好，是国内外充分肯定的成熟技术。帖子里装上支架就会发生再次堵塞的说法绝对是危言耸听。”他说。

　　不是死在支架上

　　就是死在药上？

　　临床上治疗冠心病主要有药物、支架和心脏搭桥三种。严激介绍，不管采取支架还是搭桥，药物都是同时使用的。冠心病患者当然要终身服药，常用的有阿司匹林等五种药物。说阿司匹林致癌是没有医学常识的人闹的笑话。

　　搭桥或支架，选哪个？

　　专家介绍，选择治疗手段，须严格遵从适应症。搭桥适用于左主干病变、三支病变、伴有心功能不全、伴有糖尿病、冠心病心肌梗死后并发症等患者；支架手术适用于冠状动脉造影检查后，确定狭窄部位堵塞度，超过75%常发生心肌梗死、30－65岁的患者。

　　做完手术，一劳永逸？

　　钟志敏说，手术主要起到缓解症状、稳定病情的作用，要想达到良好的效果，术后护理不可忽视。除坚持服药外，可适当运动，如散步，不能剧烈运动；科学饮食，保证摄入适量果蔬和低脂、高蛋白食物；最好不饮酒，严禁吸烟；定期复查体检。

编辑：程淑燕