“家庭医生”式服务是指在自由选择的基础上，由家庭责任医师团队与居民家庭签订协议，为重点管理人群提供基本公共卫生服务、健康咨询等个性化服务，以及对患者进行康复指导的新型医疗服务。党的十八届三中全会后，中央明确提出“完善合理分级诊疗模式，建立基层医生和居民的契约服务关系”。
为进一步转变城乡基层医疗卫生服务模式，探索建立家庭医生式的新型医疗保健服务模式，今年以来，广东陆续出台文件，在全省推行家庭医生式服务试点工作。
近日，由省政协人资环委牵头组成的调研组在广州、东莞实地调研，发现我省推进家庭医生式服务仍存在基层人才短缺、激励机制缺乏、职业晋升通道狭窄、分级诊疗体系不畅等“四座大山”。
“广州连续几年出钱，敲锣打鼓招人送去中大培养全科医生，但年年都招不满，对于家庭医生待遇低、缺乏职业晋升通道等问题，应该尽快出台文件解决，因为基层都在等。”在座谈会上，省政协委员、广州市卫生局局长陈怡霓的话代表了许多委员的心声。
问题一
基层全科医生流失严重
经常在社区提供服务的家庭医生多来自于全科医生。但调研组发现，目前我省全科医生队伍规模仍然有限。去年底，我省每万人口拥有全科医生1.1名，粤东西北地区为0.66名，远低于江苏省的1.90名和浙江省的2.24名。与国家要求到2020年达到城乡居民每万人口3名全科医生的目标相差1.9名，缺口较大。
与大医院相比，由于社区卫生服务中心的全科医生同工不同酬，导致人才流失。在粤东西北这一现象更为严重，委员们发现，近5年来，在粤东西北新招聘的1.3万名卫生技术人员中，流失率高达39%，其中83%具有本科以上学历，而这严重影响基层家庭医生式服务模式的建立与发展。
与乡村医生转岗不同，对于新进的全科医生，目前实行“5+3”培养模式，即先接受5年的临床医学(含中医学)本科教育，再接受3年的全科医生规范培养。省教育厅相关负责人向调研组反映，在3年规培时期，由于毕业后的再教育属于行业教育，强制性与规范性都难以达到学校教育的水准。
而直至目前，在本科专业目录中仍没有全科医学，广州医科大学曾连续3年申请开办全科医生专业，但都遭否定。
◎建议
多将离退休医师
培训成全科医生
“在现有正规培训跟不上基层需求的情况下，对于村和社区中现有的医疗队伍，可以大加利用。”不少委员认为，对于加强以全科医生为重点的基层人才队伍建设，可以增加转岗培训力度，鼓励乡镇卫生院医务人员、临床执业(助理)医师、名老中医等离退休执业医师通过培训成为服务能力较强的全科医生，提高社区医疗服务中心的医疗服务水平。
比如乡村医生，调研组认为，村卫生站是农村三级卫生服务网网底，乡村医生是最贴近农村群众、提供服务最方便的健康守门人，建议聘请经考核合格的乡村医生作为家庭医生服务团队成员，通过指导培训提高服务能力，同时落实和确保签约乡村医生获得的各项补偿，推动乡村医生签约服务工作顺利开展。
在人才培养上，调研组建议，应加大定向培养力度，通过与高等医学院开展订单定向培养、免费教育等形式，为基层及经济欠发达地区培养一批下得去、留得住、干得好的高素质医学人才。
问题二
签约服务费无从落实
按照国家规定，家庭医生签约服务费由公卫经费、医保基金和签约者个人共同负担。但调研组走访发现，事实上，没有建立签约服务制度，这项规定难以真正落实，这使得家庭医生服务团队工作积极性受影响，部分团队服务的数量和质量停滞不前。
在广州市萝岗区的九龙镇，截至今年9月，家庭医生的签约率达到69%，其中慢性病患者签约率高达75%。但调研组发现，与之相对的是，签约的居民并不用提供服务费。在签约服务协议书中，记者发现，家庭医生团队需要提供12项服务，但居民一方的义务只有将自己的身体健康状况及变化情况及时告知家庭医生团队而已，并无经济支出。
而这一现象并不是个例。在调研中，有不少全科医生向调研组反映：目前提供的一些服务免费，包括医疗设备的损耗费、医疗团队的交通费等，原本以为额外的医疗服务能够有对价支付，却变成了基层医生一方的负担。
据调研组了解，在广东，现阶段已开展家庭医生式服务地区医生薪酬的主要支付方式是工资制，主要由基本公共卫生服务经费与当地财政统筹解决，适合行业特点、具备激励机制的薪酬制度尚未建立。
◎建议
探索由医保基金
按签约人头支付
对于这一困局，委员们从相关部门了解到，广东未来也将会对家庭医生式服务实行签约收费。
对此，调研组建议，广东应尽快贯彻落实国务院“实行签约服务费制度”规定，积极探索建立城乡家庭医生式服务的激励机制，采取特殊津贴、岗位补贴等方式提高全科医生的工资待遇。
此外，调研组认为，应将家庭医生式服务工作纳入基层医疗机构的考核制度加以整合，形成一套较为完备的考核体系。重点从财政投入情况、服务设施建设情况、转诊率、群众满意度等方面制定具体考核指标，建议可以探索医保基金按家庭医生式服务的签约人头来支付。
问题三
低学历低职称问题突出
在经济欠发达地区，调研组发现，基层卫生技术人员“低学历、低职称”的问题突出，从而严重制约居民签约家庭医生式服务的积极性。在粤东西北乡镇卫生院和社区卫生服务机构卫生技术人员中，本科以上学历者占4.9%，副高以上职称者仅占0.8%，远低于珠三角地区的22.2%和2.6%。
“现在老百姓对于基层的家庭医生还不够信任，一碰到危重病，老百姓就会怕。因此基层医生首先必须要有一定的临床经验，面对日新月异的医学进步，医生的继续教育万万不能断。”省政协常委、中山大学附属第三医院神经病学科教授胡学强表示，对于基层医生的继续教育，需要制定长远计划，否则无法应对社区各种患者复杂的病情。
“职称制度改革如果不推行，就根本无法把家庭医生和全科医生建设往前推。”胡学强强调，在原有的医学职称评审制度中，一要有课题，二要有文章，而这些对于基层医生而言都“难于上青天”。
◎建议
加快推进职称
评审制度改革
“对于全科医生的职称，我觉得可以区别于主治医师、副主任医师、主任医师这样的晋身序列，探索建立一、二、三、四级这样的晋升通道。”省政协委员、中山大学研究生院培养处副处长汪华侨表示。
“在职称评定上，省相关部门确实有职权，应该加快推进基层医疗卫生技术人员的职称评审制度改革。”陈怡霓补充说，应当逐步建立完善基层医疗卫生机构与县级以上医院的职称评审双轨制，单独设置基层卫生系列高级专业技术资格，为基层医务人员量身定做适宜的考试制度和职称晋升制度。
对此，调研组呼吁，我省应加快改革职称评审制度，推进基层医疗卫生技术人员职称评审制度改革，可探索单独设置基层卫生系列高级专业技术资格，为基层医务人员量身制定适宜的考试制度和职称晋升通道。
调研组建议，我省可以根据改革开放早期，职称评审改革工作先行先试的经验做法，鼓励支持各地市根据实际制定评价标准开展评审，作为“地方粮票”在本地通行，享受相应的待遇，离开属地无效，让全科医生能在基层待得住、留得稳。在总结试点经验的基础上，再出台相关的激励政策。
问题四
就医行为仍倾向大医院
“确立起家庭医生式服务，可以说是医改期望的最终结果，但立起家庭医生的先决条件是要将‘基层首诊、双向转诊’的分级诊疗体系打通。”据陈怡霓介绍，从今年初开始，广州市通过推进组建区域医疗联合体的形式，尝试探索建立有效的双向转诊工作机制和医保政策导向的社区首诊制。
即便如此，委员们在走访中发现，打造分级诊疗体系工作并不顺畅。比如在广州，尽管医保不断加大对基层的倾斜，但从实际就医数据来看，就医行为仍主要倾向大医院，就医习惯未发生根本转变，“广州市门诊选定医疗机构规定比北京、上海严格，但广州基层急诊就医人次比例仍低于北京、上海，而这不是医保政策所造成。”
其中的原因有很多，例如目前的基层医疗机构药品种类尚不能满足参保人的就医需求。虽然基层医疗机构全部配备使用基本药物并实施零差率销售，但采购的基本药物品种不能满足参保人就医需求，特别是缺少儿科用药、专科用药。另外部分大医院的药品品种与基层医疗机构并不相同，导致大医院制定的诊疗方案不能在基层执行，造成原在基层就医的患老年病、慢性病的参保人又返流至大医院。
◎建议
利用医保杠杆
提高基层报销
在强化建立“基层首诊、分级诊疗”的就医格局上，还有多大的政策可为空间?对此，调研组认为，应该充分利用好城乡医保资金这一杠杆，科学设计报销比例及医疗机构分级报销标准，让患者在基层医疗机构就能享受到公共卫生服务，从患者层面进行分流。
除了降低在上级医院就诊的报销比例，调研组还建议，可以尝试实行常见病、多发病按人头付费，所有医疗机构按统一标准执行，如此既能有效提高基层医疗机构的积极性，又能促使二级以上医疗机构有选择性地开展医疗业务，降低运作成本，达到从医院层面分流患者的目的。
对于基层药品种类短缺问题，调研组则建议，应建立完善国家基本药物目录遴选调整管理机制，扩充基层医疗机构药品供应目录，提高基本药物配备率和使用率，以满足居民基层首诊的用药需求。
界别声音
省政协常委、中山大学附属第一医院教育处处长秦鉴：
尽快放开多点执业鼓励在基层开诊所
问：你怎么看全科医生招聘遭到冷遇这个现象?
答：这个现象与全科医生、家庭医生的职业成就感很低有很大的联系。现在我们的家庭医生，就相当于是一个万金油的医生，内、外、妇、儿都懂点，但都业务不精，只能做一个中介人、健康顾问，在老百姓心中的信任度很低。这与国外是截然不同的。
比如在德国，一般家庭医生都曾经在知名的大医院行医5年以上，在各科室都已经轮岗，获得了完整的医疗技能实践训练，具有主治医师以上资格，并且大都具备一技之长，通常通过几个人合营的方式，在基层社区开设私人诊所。
如此一来，第一是家庭医生队伍的专业能力得到了保障，第二是这些家庭医生与原来出走的大医院之间保持了很密切的联系，一般而言，私人诊所的医生一半时间在诊所看病，一半时间则会在大医院做手术、参与培训，继续提高职业能力。更重要的是，他对大医院的专业强弱乃至医生都很熟悉，便于双向转诊。
问：你认为，确立双向转诊的合理流动，关键节点在哪?
答：我觉得关键节点有二。一是尽快放开多点执业，允许医生自由流动。要鼓励有经验、优秀的医生去基层开诊所，事实上在大医院发展是有天花板效应的，一个科室主任医师就那么几个，并不能很好地解决医生的职业满足感问题，允许医生流动，就相当于给他们打开了另一片天，让他们可以通过创业来提升职业荣誉，增强自我认同。
现在政府对于基层医疗这一块还有大包大揽的惯性思维。其实镇卫生院和社区卫生站也不一定要姓公，在国外，承担首诊角色的大都是私营性质的个人诊所。
第二个节点是大医院要收缩门诊战线。允许医生自由执业将使得大医院产生“挤出效应”，但如果大医院不收缩门诊，又去跟基层竞争，家庭医生的发展还是会被扼杀在摇篮里。事实上，在国外大医院并没有门诊，只能通过家庭医生实现向上转诊，使得家庭医生确实承担起了看门人的角色。
反观国内，家庭医生并不是看病的必由之路。患者还是可以直接去大医院挂门诊，家庭医生有我没我都一个样，降低了家庭医生的职业成就感。现在基层医生有点不伦不类，可做的事情不多，所以要么往大医院钻，要么想办法县医院做主治医师。而大医院也严重资源浪费，外科医生又要出门诊，又要做手术，有限的资源并不能真正投入到疑难杂症的研究上。
问：你提到的两个建议实践中可能会遇到不小的难度。
答：确实是。比如自由执业，大医院耗费心血，培养多年，对好医生并不情愿放手。我觉得这有点像民航飞行员的“跳槽”，得首先明确好利益协调和补偿的机制与流程，比如通过司法或者调解的方式来解决其中的问题。至于收缩门诊，由于目前公立大医院普遍是内科、儿科亏本，靠外科赚钱，砍掉门诊这一块，国家需要进行适当的补贴。
另一个不能忽视的问题是，即便是允许医生外流，医生本身可能也会因畏难不愿走。因此政府要创造一个有利于民营医疗机构发展的政策环境。坦率地讲，与公立医院相比，目前我们在工商、税务上仍然不公平，对于基层民营医疗，广东乃至国家都要给予适当的补贴。
省政协委员、省人民医院心血管病研究所副所长姚桦：
应吸引贫困地区医学生回乡服务
问：对于家庭医生人才匮乏的问题，您怎么看?
答：其实很多慢病都应该放到基层，比如高血压管理，是很适宜放在社区医院的，但关键在于基层的医学人才是否足够胜任。目前对于基层的工作有很多仍然浮在面上，比如专业人才匮乏的问题，其实对于社区医疗卫生站来说，许多大专毕业生可能也胜任，但是必须要经过住院医师的规范化培训，这在很多地方都做不到，甚至在一些二线城市的医学院，也无法很完整地完成5+3的培训。
问：对基层医学人才短缺的现象，您有什么好的建议?
答：对这个群体的关注也显得不够，基层的医生很辛苦，一些思想状况并不一定能反映到决策层，比如现在对于家庭医生的继续再教育，尽管采取了很多措施，但仍然比较薄弱，需要加强。
基层抱怨留不住人才的声音一直都有，这也不是一时半会能够转换。我觉得应该要利用好既有的渠道，比如医生晋升前也有下乡扶贫的要求，以前可能流于形式比较多，接下来应该做实，要加强定向培养，加快出台政策吸引本土本乡的医学毕业生回乡扎根。
此外，既有的医疗队伍也要利用好，现在乡村还有一支规模不小的村医队伍，还能发挥余热，应该强化培训、提高技能，以前的赤脚医生在村民心中的技术、口碑还是不错的，也不一定就是待遇的问题。
问：目前广东也出台了一些促进分级诊疗建设的政策，但是效果还很有限，您认为症结在哪?
答：建立“基层首诊、分级诊疗、双向转诊”的诊疗体系是一件很好的事情，能够大大缓解大医院承受压力过高的问题。现在面临的难题是医保政策的引导力度仍然不足。
在医卫体系比较完善的国家，“首诊在基层”是一项相对固定的硬约束。但在我国，老百姓有更多的选择自主权，因此更愿意去大医院。目前，广东各地在加强医保引导基层就诊力度上做了一些探索，比如东莞就规定首诊必须要在社区医院，广州明年开始对于在社区诊疗的患者，医保报销额度也有所提升。但总体而言，转诊制度的强制性依然有限。
从患者的角度来看，他们也很愿意去社区看病，一来近，二来便宜。但他们普遍有两个担忧：一是怕没药，药品选择性有限，一些疗效好但稍贵的药基层没有;二怕原有的治疗方案回到社区后无法保持，出现变数。这在转诊上就体现为“治不好往上推容易，治好了往下放困难”的现象。
患者转变既有的就医习惯也需要有个过程，建立分级诊疗体系既是一项系统工程，也是一项长期工程，还需要今后很长一段时间去加以完善。
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