大病保险真保险吗？保险公司是否靠谱

    大病保险真保险吗

    “10多年前我得过一次肝病，医疗费全自付，鼓起勇气去借了几万元。这次知道能报销一大部分，安心了许多。”正在住院治疗的重庆大病患者李朝群说，现在自己更要“坚持好好活下去”.

    我国基本医保已经实现全民覆盖，为什么还要推行大病保险？重庆市第九人民医院肾内科主任医师高小玲认为，大病保险提高了患者生存质量。他给出了这样一组数据：2014年与2013年相比，医院肾内科死亡率下降18%,因并发症住院人数下降9%.他说：“这一变化的原因就在于大病保险提高了大病患者的报销比例。对患者而言，单次治疗负担减轻，透析和服药等治疗次数就能够相应提高，更加接近医嘱所要求的水平，治疗效果也好起来了。”

    在大病患者看来，大病保险让他们在对抗病魔过程中有了更多的底气和勇气。2013年11月，重庆市大病保险制度正式全面推开。只要参保了城乡居民医疗保险，参保者不需另外缴费，自动纳入大病保险范围。重庆市人社局会同市财政局经过测算，确定了当年的筹资标准和起付标准。以2015年为例，大病保险筹资标准为每人25元，直接从城乡居民医保基金划转到大病保险资金。参保居民因病住院费用和特殊疾病的重大疾病门诊费用，经居民医保初次报销后，自付费用超过起付标准的部分，可以再次报销。

    2014年，重庆市共有10.2万人享受了大病保险待遇，补偿金额5.32亿元。大病患者政策内医疗费报销比例超过50%,在基本医保报销基础上提高了11个百分点。

    重庆市人社局医保处处长宋成说，重庆大病保险报销很方便，患者报销费用在医院即时刷卡结算，只掏自付部分费用，不需要提前垫付事后再“跑报销”,受到了患者的欢迎。

    保险公司是否靠谱

    净赔付率确定在95%.保险公司没有针对病人报销的审定权，不面对病人，而是在病人出院后直接跟医院结算，不会出现审核难、周期长、不赔付等问题

    大病保险实际上是在基本医保资金中，切出一块作为大病保险基金。它的特色在于由商业保险公司经办。但是，追逐利益的商业保险公司能运行好公益性的基金吗？

    “大病保险的性质是政府责任，一种公共产品，具体运作形式是利用医保基金购买商业大病保险。”宋成说，重庆的探索就在于建立机制，确保保险公司保本微利运行，不发生少赔付、不赔付甚至中饱私囊的现象，同时发挥出商业保险公司高效运作的优势。

    通过公开招标，中国人寿等5家保险公司中标，成为合作单位。

    保险公司入围后，先由各个区县分别选择保险公司。之后，市级医保部门统筹安排，再做微调。“有的区县人多，赔付率低，有的区县人少，赔付率就高。相应做一下调节，保证保险公司承保多个区县以后，保本微利，避免暴利和暴亏的情况出现。”宋成说。

    “病人报销，保险公司不插手。”宋成介绍，老百姓在医院直接刷卡，实报实销。保险公司没有针对病人报销的审定权，不面对病人，而是在病人出院以后直接和医院结算，也就不会出现审核难、周期长、不赔付等问题了。

    分档设定赔付率，确保其保本微利。2014年，中国人寿负责了重庆14个区县的大病保险经办，管理资金2.63亿元，赔付了2.09亿元，赔付率为79.6%.那么剩下来的5400万元，都会成为中国人寿的盈利吗？不会。重庆市在政策设计层面早有所考虑。

    95%,这是重庆市定下的大病保险净赔付率。保险公司当年的赔付率在95%-100%之间，结余资金全部作为保险公司的盈余。当赔付率在85%-95%之间，这部分盈利的一半要返还给医保基金。赔付率在85%以下，这之下的部分就要全部返还给医保基金。赔付率如果在100%-110%之间，保险公司亏损的部分，医保基金和保险公司各承担一半。赔付率在110%以上的部分，就全由保险公司负担了。

    “根据第一年的运行情况，第二年的筹资标准也会相应进行调整，保证保险公司‘保本微利'.”宋成说，“几年前有区县单独试点，保险公司亏损太多无法接受，就不干了。政策设计时吸取了这个教训。”

    2014年，中国人寿在重庆北碚区的支公司超支417.5万元，但北碚区医保中心主任李智勇并不担心保险公司“跑路”.“经办大病保险，保险公司把10多个区县通盘考虑，区县支公司没有创收压力。”李智勇说，“对保险公司来说，经办大病保险有利于老百姓认识和接受保险，也有利于保险公司树立品牌，推广一些大病补充商业健康保险。”

    联网监控管不管用

    网上监控系统实时审核处方。2014年，定点医院100多万元涉嫌不合规的医保费用被扣下。从系统监控情况看，抗生素的滥用得到了明显控制

    商业保险公司毕竟是营利性的机构，会不会把大病保险基金当成“唐僧肉”?

    重庆市社会保险局医保工伤生育待遇处副处长陈莉介绍，为防止大病保险资金过度使用，医保经办机构不会放任大病保险资金使用，仍要监管商业保险公司的经办服务。医保经办机构和保险公司合署办公，对医疗费用进行初审、复核和医疗巡查等，用实时监控的“撒手锏”堵住漏洞。同时，通过科学核算，在年初就对医疗机构的医保费用进行总额控制。

    记者来到重庆市云阳县城乡居民医疗保险科，科长邬宗建正在看居民医疗保险网上监控系统，系统上实时列出了当地医院开出的所有处方。其中一条处方，被红色重重标注出来。

    “患者是肺病，医生却开出治疗心率的稳心颗粒，我们认为有问题。”邬宗建双击处方，指着新窗口中的处方详情说，“我们的系统有一个不断更新的数据库，会将这类有异常的处方用红色标注出来，我们会着重审核。如果医院不服，可以申诉，也可以请专家组调查研究、给出意见。”

    “我们还有日常检查、夜间巡查、暗访、区县间互查等多种检查方式。比如日常检查，每天都有工作人员出去，随机抽查县内医院。”邬宗建说，“2014年，100多万元涉嫌不合规的医保费用被扣下。从系统监控情况看，抗生素的滥用得到了明显控制。”

    有人问，总额控制，医院在额度满了之后会不会拒收医保患者？“如果超额是源于医院服务量增加，而且医院的医保管理指标完成得好，可以追加医保额度。医院完全没有必要拒收医保病人。”宋成说。

    作为2014年总额超标的医院，重庆医科大学附属第一医院医保办主任陈登菊非常淡定。“我们医院的数据足以说明问题，医保患者次均医疗费用下降了，同时，就诊人数增多了，大病率上升了。所以，超额部分医保费用应该拿得回来。”陈登菊说。

    目前，重庆已与市外多地建立异地联网结算。包括海南省60家医院、贵州省遵义市27家医院，贵州贵阳、四川广安也将于今年底联网。在未联网地区，患者全额垫付后，也可凭材料回重庆办理报销手续。

    从全国各地筹资水平来看，人均筹资大多在20元左右，基本能保证大病患者家庭不因病致贫、返贫。统计表明，城镇居民和农村居民大病患者医疗费用实际报销比例在原来基本医保报销的基础上分别提高了11.22个和12个百分点。但是仍存在统筹层次不高、精算程度不够、政策衔接性待增强等问题。

    南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来建议，各地财政应加大对大病保险的支持力度，并明确纳入预算；提高统筹层次，实现城乡两保制度合一，未来需要提高个人缴费比例，根据个人家庭经济收入情况，建立可持续的个人和政府补贴相适应的筹资机制。此外，应衔接各项救助制度，减轻低保户等弱势群体的自付负担，才能实现托底。

编辑：程淑燕