1、血压和心率血压和心率是常规循环监测指标。由于正常的血压对保证组织器官灌注至关重要,因此,在循环受到威胁的情况下,机体最重要的就是要保持血压稳定,并为此调动其它代偿因素。因此,血压不是反映循环变化最敏感的指标。实验中观察到,在心排量已大幅度下降时,血压最快也要在40min后方见下降;而当心排量尚未恢复正常时,血压却最先恢复。事实上,一旦血压降低,往往已是循环失代偿的结果。循环的代偿机能是通过提高心率、增强心肌收缩力、收缩外周血管等途径实现的。因此,在反映循环状态上,心率和脉压的变化较血压更敏感。
目前,测量血压常用袖带法,但在休克时不宜使用,因其不能反映真实情况。一般的理解认为,在抽带法测不出读数时,动脉直接测压法仍可测出。但一些报告却指出,自动袖带测量法的读数往往倾向于“正常”,与动脉直接测压相比,差值最高可达到6.67kpa左右。这意味着,当我们用自动袖带法获得一个满意的读数的同时,病人实际可能已处于休克中。动脉直接测压最大的优点是准确,其并发症不超过1%。据报告,使用由teflon制作的穿刺工具有助于减少血管栓塞。动脉插管一般选择挠动脉,插管前应先做allen试验以证实远端侧支循环良好。
但休克时常使这项试验变得难以观察,在这种情况下可用多普勒探查。在挠动脉不宜使
用时,可选用足背动脉进行。建立动脉有创监测也便于反复的血气检查和避免误入静脉。据估计,在抽取1ml的动脉血中,如仅混入.lml静脉血,即能使11.47kpa的pao2降至7.47kpa,足可误导治疗决策。
2、尿量
在肾功能正常时,尿量可以反映内脏的血流灌注,并由此估价内脏的循环状态。但是应注意某些非循环因素对尿量的影响,如治疗中使用了利尿剂、高渗溶液或高糖血症均可产生明显的利尿作用,涉及垂体后叶的颅脑手术甚至可产生尿崩。但是,如将尿量与心率和血压结合判断则有助于减少误诊。临床实践表明,正确运用上述三项指标,可以成功地对多数病人完成复苏或指导循环治疗。
3、经皮氧张力(ptco2)和脉搏血氧饱和度(spo2)监测
皮肤对血流灌注的变化非常敏感,因此,
近年来使用ptco2监测已成为循环监测的重要手段之一。用ptco2反映循环变化是基于下述认识:即在循环稳定、外周灌注充足时,ptco2接近于pao2.其接近程度取决于皮肤厚度,在新生儿几乎完全一致,而在成人则约为pao2的80%,即ptco2/pao2约等于0.8。这种关系在pao2为23~495mmha(3.07kpa~65.98kpa)的巨大范围内均具有良好的相关性(r=0.89),因此在一定程度上ptco2可以代替pao2监测。但在外周灌注减少时,ptco2将追随局部流量的变化,且反应非常快捷。据报告,当心排量下降时,ptco2的变化一般不超过2min,比传统的监测指标如血
压、心率、尿量等均更敏感。由于ptco2具有对呼吸和循环变化双重反应的特性,因此,在ptco2降低时,至少应同时检测pao2以资鉴
别。如果pao2也呈比例地降低,则表明变化的原因在肺部;如果pao2正常或ptcoz/pao2<0.8,则提示循环恶化、容量不足、局部血管收缩或心排量下降。
除ptco2外,临床上更经常使用脉搏血氧饱和度(spo2)测量仪,两者的意义是一样的。但由于后者监测的是so2而不是po2,因
此对肺氧合和循环变化的敏感性不及ptco2,即尽管pao2在氧解离曲线平坦部以上可能有巨大的波动,但spo2的变幅很小。ptco2和spo2测量均需局部加热约到45℃,故要求每6h更换一次检测部位以防灼伤。
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