目前，医改已进入攻坚期，公立医院改革难题亟待破解。9月6日，在浙江温州举办的第十届中国医院院长高层论坛上，与会嘉宾就公立医院改革的热点话题进行了深入探讨，通过争论与激辩，产生了不少精彩的观点。人民网记者将这些内容予以整理编辑，推出“追问公立医院改革”系列报道，为推动公立医院改革提供借鉴和参考。
人民网北京9月24日电(记者赵敬菡、傅立波)“70%的病人是不需要到大医院挤着看病，基本上是普通疾病，而非疑难重症，在社区就能解决。”这种看病“乱象”得到了大多数人认同。但是，实际情况却是，生病了，人们还是蜂拥至大医院，基层医疗机构依然门可罗雀。
看病乱，是我国长期存在的医疗体制弊端。大医院用最优质、最稀缺的医疗资源，来对付大量的常见病和多发病，高级专家干了社区医生的活。大病到大医院，小病到社区解决，这是医改提出的目标，作为实现手段，分级诊疗制度被寄予厚望，但因不好操作迟迟“分”不起来。
那么，分级诊疗到底卡在哪儿?有无良方使其良性运转，继而推动医改前行?9月6日，由人民网、中国医院协会、卫生部新闻宣传中心和温州医科大学共同主办的第十届中国医院院长高层论坛上，与会代表对以上话题进行深入探讨。
中国病人过度自由
机制让大医院希望病人越多越好
与会嘉宾认为，病人的过度自由给“看病乱”提供了便利。
“多少病人该到三甲医院来，多少病人不该来，我不知道。但我敢说，所有来我医院看病的，没有一个是我强迫他的。就医的选择权是病人的基本权利，在这种自主权充分行使时，就有一些乱象。”浙江台州恩泽医疗集团主任陈海啸说。
持类似观点的还有北京大学第一医院院长刘玉村。“国家的经济发展走了一条双轨制，既有市场经济，也有计划的部分。而在看病就医方面，则是完全的市场化。病人是完全自由的，愿意到北京就到北京，愿意到上海就到上海。”他认为，如果没有很好的手段控制病人的流向，那么想实现分级诊疗是不可能的。
北大纵横管理咨询集团咨询师王宏志认为，当前病人过度自由，与其定价有关。“这就像五星级酒店和路边小摊，一样的定价，不一样的服务和质量，我们当然会选择五星级酒店。”
一方面，病人想跑大医院，另一方面，大医院也希望病人越来越多。
在院长论坛上，刘玉村坦言，“大医院里面其实已经很乱了，但我希望病人越来越多，因为这是我们医生的职业需要。”
北京大学首钢医院院长陈仲强更是直言不讳：“病人多了，院长虽然脑袋大，但心里乐，因为这是收入的来源，是维持医院发展的经费。没有病人的时候院长更头疼。”
北京大学第三医院党委书记金昌晓也同意这一说法，“其实在我们大医院，你看的病越简单，可能利润会越高。越疑难越复杂，可能利润越低。我们愿意更多病人来，累一点、苦一点都没有关系。”
同时，院长们也指出，造成这一现象的根本原因还是体制机制的问题。
“我也希望像国外那样的，病人少一点，安安静静，每天踏踏实实好好看几个病人，多好啊。但是费用怎么解决?所以，病人来，院长高兴，科室高兴，这是机制驱使下来的结果。”陈仲强说。
当前，国家对于大医院的要求越来越高，例如核磁X光2小时出报告，检验4个小时，大的检查要48个小时，排队不能超过10分钟等等。这些措施使得大医院越来越方便，加上医疗实力雄厚，质量过硬，价格又不比社区贵多少，患者便蜂拥而至。
事实也的确如此。近年来，全国的门诊量在增多。而就比例而言，大医院的增幅比例远远高于社区医院。
金昌晓认为，现有的政策设计和理想追求有很多矛盾。正如陈仲强所说，这样的政策导向，也使得大医院的吸引力更强。“搞得越方便，服务得越好，就越上大医院。这是导向的结果。我认为，政策主导的和我们想要做的不符合，现在有点乱。”
大病小病难分辨
医疗配置迥异让老百姓直奔三甲
尽管有诸多不利因素，业内还是普遍认为，分级诊疗是一个发展方向。
“我觉得最终要走这一条路，第一方便患者，第二控制费用。国外十几年走过来的，有必然的道理。”陈仲强说。
刘玉村指出，分级诊疗现在是政府提倡、全民共识，理想很“丰满”，但现实却“骨感”。首要问题是，疾病难以分级。“真地分辨出哪个病人的感冒要到北大，哪个要在乡村，很难。”他举例说，自己所在的北大第一医院有一位45岁的康复师，不久前感冒，随后合并心肌炎，心肌酶上千，多脏器衰竭，最后不幸去世。
他认为，虽然说国家鼓励“小病在社区，中病在一二级，大病在三级，疑难病在三甲”，但是，谁能分辨出哪些是大病，哪些是小病?计划的时候可以把什么都能分得很细，但是唯独病人看病不能用计划的办法去安排病人。这也是分级诊疗难以实施的症结所在。
“有人说，三甲医院70%的病人是不需要到三甲看病的，但是病人为什么会去呢?第一，与老百姓对医学知识的掌握程度有关;第二，与医疗资源的配置有关。”陈海啸说。
对此，长期从事医疗卫生报道的人民日报高级记者白剑峰表示认同。“我们国家的医疗卫生资源呈现倒金字塔结构，80%的优质医疗资源集中在大医院，基层实力薄弱，而大医院又便宜又好，谁不愿意去呢。”他举例说，有一些患者，为了确诊自己的病情，特地挂三个号，听听三个医生的说法，相互印证。这就是典型的由于不信任医生的水平而造成的医疗资源的浪费。
陈仲强也认为，在基层医院的技术水准难以达到比较高的层次的情况下，分级诊疗要实施只是一句空话。他建议，在当前情况下，可以让大医院直接管理周边的社区医院，由它直接负责若干社区医院的管理和协调，会对整个区域的病人分流产生较好的作用。“也可以算是一种小的医联体、共同体吧，让政府从社区后退，整个区域协调发展，实现区域内的分层医疗、分级管理。”他说。
经济杠杆有助分级
培养优秀的基层医生仍是最关键因素
那么，面对重重困难，分级诊疗应该如何实行呢?有哪些可行的办法?
据王宏志介绍，一项问卷调查显示，不同的定价水平会影响患者的选择。医事服务费每提高一元，去该院就诊的患者就会降低4.1%。虽然这项调查仅限于二级医院，可能不适应于三甲医院，而且价格影响的范围也有限，这可以提示我们，选用经济杠杆调节病人的流向。
刘玉村认为，可以利用经济手段进行调节。“在病人背后给他支付钱的人，才能引导他去哪里看病。我给你付钱，你要不听我的，你自己愿意去哪就去哪，但是钱你自己付。我觉得，现在用医保制度来控制病人的流向是合适的。”
金昌晓也认为，就现在来看，医保是一个杠杆。拿掉这个杠杆，很多事情我们都做不下去。
“从经济学上讲，如果要是由第三方付费，它必须要按照级别去看病，按照病种去付费，或者按照人口去付费，因为第三方不会拿很多的钱让医疗单位去随意过度医疗，去给它浪费掉。”吉林省卫计委医政医管处处长张天旭认为：“公立医院改革中，医保的付费机制改革是最有力的。如果还是按项目付费，中国的医改将永无宁日。”
张天旭说：“分级诊疗应该是很准确的把某一个患某种疾病的人，包括年龄、性别、严重程度，定位到某一级医疗机构去看。这要求的医保系统有相应的措施，用医保报销的杠杆去引导群众到相应的层次去。”同时，他也指出，随着社会的发展，未来可以把医保和新农合作为基本医疗的付费方式，还可以有商业保险付费机制和自费付费机制，这样的一个体系能够满足不同人群的需求。
“光靠经济杠杆肯定不够。出台一个分级诊疗的报销制度很容易，但基层医疗水平不提高，人们还是会到大医院去。”陈海啸认为，“医疗消费永远是趋高的，因为生命是无价的。”
白剑峰也指出，人在生命和金钱面前，为了挽救生命，往往是不惜钱的，单纯的经济杠杆确实不起作用。而且，如果把报销比例拉得很开，大医院不能报销，也只有社会中的“VIP”可以消费得起，那就会造成一种新的社会不公平了。
“分级诊疗不是限制患者，而是有序、快捷、方便、低耗、有效。”蚌埠医学院第二附属医院院长崔虎认为，必须建立完善的信息化的管理，方便病人能够就地得到高水平专家的指导。
“做好医院的事，最重要的两个关键点，一个是钱，一个是人。资金投入的越多，就越容易促进学科的发展。而更重要的因素是人。”刘玉村认为，目前的基层，缺乏让老百姓信得过、爱得上的家庭医生。
正如金昌晓所说：“中国原来一直是熟人的社会，后来我们转型了，大家变得相互不认识，我觉得还要回到熟人社会里面去。所以，分级诊疗还是要先做好家庭医生。”
“建立家庭医生制度以后，有一批信得过的优秀社区医生让病人留在基层，形成良性的有序就医。前提是要让医生成为自由人，通过医生身份的变革，每一个医生都可以在自己的家门口自由地执业。”白剑峰说。
而北京大学法学院教授、北京大学卫生法学研究中心主任孙东东认为，“多点执业固然好，但是现在哪个医生敢出去办私人诊所?现在医疗环境太恶劣。分级诊疗必须要从上而下，必须等执业医师法修改了、医保制度完善了、病人科普都到位了、理性了，分级诊疗的梦才能真正实现。”
国家卫计委新闻发言人毛群安认为，实施分级诊疗，改变公众的就医习惯，这对于我们是一个挑战。“要让老百姓理解，合理的流动可以最大化的发挥医疗资源的效果。要讲清这个道理，而不仅仅是通过一两个硬性的政策，否则反而会激化医患之间的矛盾。”
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