专家诊病：在“心肌缺血”的背后(10)

吴春容(2001.07.10)这是我亲身经历的一个病例。一位47岁的女干部因胸闷、气短、心慌，来到某社区卫生服务站就诊。接诊医生经简短问诊后，听了病人的心音，又做了心电图。检查结果显示病人心动过缓、心律不齐、st段压低。医生据此诊断为心肌缺血。治疗医嘱为：冠心苏合胶囊口服，复方丹参注射液10支加10%葡萄糖注射液250毫升静脉滴注，每天一次，连续三天。这位医生是从大医院下来的有经验的专科医生，他对于这个病人的处置很自信：问题找到了，诊断明确，治疗会有明显的效果。但出乎他意料的是，这位病人的症状没有得到改善。从全科医学的观点来看，这位医生采用的是典型的“以疾病为中心”的服务模式。因为他在诊疗过程中根本没有花时间去了解一下这是一个什么样的病人，没有思考一下她为什么会出现这些问题，不了解问题的真正原因和来龙去脉，只是采取对症治疗的措施，“头痛医头，脚痛医脚”，没有做到标本兼治。专科医生往往从病人一坐下来开始，脑子里就已经形成了“要明确疾病诊断，然后采取特异性治疗措施”这样一种思维方式，因此往往只注意收集与疾病有关的资料，忽视了患病的人及其背景与疾病的有机联系。在脱离背景的情况下是无法真正理解病人的问题的。我接手了这位病人。在了解了医院为她作出的诊断之后，我仔细询问病人的病史。根据病人眼圈黑、人明显消瘦的表象，我首先问她：睡眠好不好？头疼吗？病人回答：每天要吃安眠药才能睡着，一紧张，头就像胀开似的疼，要马上吃止疼药。病人是女性，且处于更年期的年龄，我又问：你的头颈和关节怎么样？有过骨折吗？病人说，她两年前得了颈椎病，吃了很多药；全身关节酸痛，已经吃了一年多的阿司匹林。有医生说她低钙，让她吃“盖中盖”，还有的医生劝她吃些雌激素。再问她精神状况，病人说，近几年一直觉得很疲劳，心情烦躁，容易发火，时常觉得生活单调、乏味。她还担心女儿考不上大学，那样在单位太没面子了。丈夫是单位的领导，成天开会，家里的事根本指望不上他。婆婆一年前因高血压偏瘫，自己的父亲患有糖尿病，都主要靠她来照顾。接下去我还问了她的工作情况、经济状况、与同事的关系、家庭生活条件、性格、爱好等，看来病人比较内向、敏感、社会交往不多，不容易得到外界的支持……询问结束后，我确定这位病人“心肌缺血”只是表象。她的主要问题是更年期和明显的精神紧张引起迷走神经功能亢进，心动过缓、心率不齐、心肌缺血等症状都是迷走神经亢进的一种表现。在作出诊断之后，我告诉病人应该继续做一些检查，如血压、血脂、血糖、乳腺、宫颈涂片、甲状腺等，然后与她一起讨论治疗方案。病人觉得很奇怪，我怎么像能掐会算似的，问的问题都那么切中她“要害”。病人又约我第二天去她父亲家和婆婆家，为两位老人治疗。第三天，她把单位里的几个同事也带来了，因为她们的年龄与她差不多，问题也很相似。这些病人对我的服务都很满意，治疗也取得了比较理想的效果。医院和社区卫生服务机构采用的是两种不同的服务模式，也必然产生不同的效果。社区医生不仅要研究“病”，更要研究“人”，只有这样才能很快赢得病人的信任，病人才觉得这个医生最了解自己，讲得有道理。其次，通过全面了解病人的背景，全面评价病人的健康状况，可以了解到病人原来没有提及的许多情况，把一个孤立的问题变成了许多相互联系的问题，从而提高服务的效果和效益。

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