沈舒文治消化道癌从毒瘀交阻辨治

沈舒文，男，1950年生，陕西凤翔人。陕西中医学院教授、主任医师，上海中医药大学博士生导师，中国中医科学院师承博士生导师，第四、五批全国老中医药学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局脾胃病重点学科带头人，陕西省首批名中医。 近四十年坚持中医原创性理论思维指导临床实践，在学术经验的积累中不断探索临床疗效的突破。擅长治疗消化疾病、疑难杂症、肿瘤。对慢性胃炎提出滞损交夹论，治虚注重胃络以润为降；多年致力于研究胃癌前病变，提出虚实关联证候特征与辨治体会；治癌症以毒瘀交阻辨治为所长；兼提出治实邪的宣郁破壅、调病势的纵擒宣治法。主持多项国家自然科学基金项目，两项获陕西省科学技术二等奖，主编《中医内科病证治法》《内科难治病辨证思路》及审编《沈舒文疑难病症治验思辨录》等学术专著，发表论文120余篇。 •消化道癌的核心病机是毒瘀交阻、正气亏损，癌瘤以气血痰湿瘀凝聚的病理形式结聚于胃肠而发病，在气血痰湿瘀中，以毒瘀交阻为核心。 •沈舒文用药，破散癌结之中以解毒化瘀药为常见，如食道癌常用硇砂、石见穿、浙贝母、急性子；胃癌常用藤梨根、半枝莲、黄药子；胰腺癌常用蚤休、山慈菇解毒，丹皮、赤芍化瘀；结肠癌常用山慈菇、土贝母、黄药子，并重用枳实、莪术破结。 中国中医科学院中医临床基础医学研究所 从毒瘀交阻辨治 癌症因毒瘀交阻络先病 中医药治癌在控制病情、带病生存、延长生命方面的疗效优势毋庸置疑，甚至可使不少消化道癌临床治愈，但在辨证论治、扶正抗癌的具体方法上却各具千秋。沈舒文教授认为，消化道癌的核心病机是毒瘀交阻、正气亏损，癌瘤以气血痰湿瘀凝聚的病理形式结聚于胃肠而发病，在气血痰湿瘀中，以毒瘀交阻为核心。所谓毒，致癌因子具毒性（如滋存于胃的幽门螺旋杆菌），癌症形成后“邪聚为毒”，肆虐侵润转移，扩散莫制，“邪盛为毒”，癌毒具有必然性。毒伤络，络主血，络伤则血瘀，湿滞气，痰凝津，痰湿滞气则凝血，故毒与瘀交阻于局部，络脉先病。就消化道胃肠部而言，络可理解为现代医学解剖部位的组织黏膜，即组织黏膜先见癌变，如食道癌为毒瘀交阻食道络脉，胃癌为毒瘀交阻胃络，肠癌为毒瘀交阻肠络，先以络脉癌变，尔后及气且损正，及气者为所病部位相关脏腑功能失调为表现，损正者，则形成实中兼虚，虚实关联证候特征。故而沈舒文用药，破散癌结之中以解毒化瘀药为常见，如食道癌常用硇砂、石见穿、浙贝母、急性子等解毒破瘀；胃癌常用藤梨根、半枝莲、黄药子等解毒破瘀；胰腺癌常用蚤休、山慈菇解毒，丹皮、赤芍化瘀；结肠癌常用山慈菇、土贝母、黄药子解毒，并重用枳实、莪术而破结。 调标本游刃于虚实变化 癌症往往发生在脾胃亏虚的基础上，复因不良情绪、饮食习惯、禀赋遗传等致病因素作用于机体，使气血痰瘀凝聚为癌，或原患有相关癌变高危疾病激变为癌，但癌症的发生必以正气虚为先决条件，而癌瘤形成之后扰乱胃肠功能，耗气嗜血伤阴，又以损伤正气为代价。故而在疾病的演进中，脏腑正气亏虚与癌瘤结聚伤正共同存在于证候的统一体中，形成虚实关联。沈舒文对虚与实证候结构中的主次变化，采用虚实标本临床思维方法，补虚培本与抗癌治标相结合，治疗用药游刃于证候的虚实变化之中。癌症如果早期发现，损正若不明显，以解毒化瘀破结治标为主，兼补脾胃养后天以治本；中期癌症在进展中，正虚与癌瘤起伏不大，攻补兼施，标本同治，稳定病情；当癌瘤损正明显，脾土虚败，甚或形消肉脱时，当补脾胃而促纳谷为要。沈舒文认为，消化道癌正虚者，以气阴两虚为主，气虚偏于脾，运化有所不及，以乏力，纳差为主，用黄芪、生晒参、白术、黄精之属，补气重于养阴；阴虚偏于胃，胃络因枯而滞，以口干、隐痛为主，用太子参、麦冬、石斛、黄精等养阴重于益气。 食道癌以润为降促纳谷 食道癌随着疾病发展，会不同程度出现咽食噎塞，此乃痰气毒瘀凝聚食道，致管腔狭窄。此时促进纳食进谷为要务，中医所谓“谷昌则存，谷绝则亡”。然而临床用降气和胃促咽食对不少患者则无功，破结行滞也多徒劳。食道为胃之上口，具燥土之性，生理特征亦“以润为降”，咽食受阻与“胃之干槁，润降失常”最相关，所以治疗要以润为降，润则食下，常用养阴的太子参、麦冬、石斛、沙参与和降胃气的半夏、苏梗、生姜配伍，组成润降之剂，能有效促进纳食进谷。 如治一食管癌患者，女，58岁，2012年6月9日以咽食有梗噎感2月为主诉就诊。患者4月前因胸骨后不适，咽食有哽噎感，在当地三甲医院诊治，病理报告食管鳞状细胞癌Ⅱ级，右颈部鳞状细胞癌I级，放疗3次，气短咳嗽，CT报告右肺尖放射性肺炎，化疗2次，患者放弃，求治中医。 患者诉咽喉干涩，吞咽不畅，哽噎感明显，纳食少，以流食为主，困倦乏力。舌红，苔薄白，脉沉细数。辨证为肺胃阴虚，毒瘀交阻，润降失常，治以润降胃气，解毒破结。 处方：太子参20克，沙参15克，黄精15克，麦冬12克，石斛15克，山慈菇30克，石见穿30克，白英30克，硇砂4克（冲服），浙贝15克，威灵仙10克，陈皮10克，佛手10克，炙甘草6克，12剂，水煎早晚服。 二诊（6月23日）：患者咽喉干涩减轻，偶觉吞咽不畅，食欲增强，乏力消失，微觉畏寒，二便正常，情绪低落。舌暗，苔薄白，脉沉细数。守法治疗，调整方药：上方去石斛、硇砂、陈皮，加淫羊藿10克，蛇莓30克，守宫4克（研冲），12剂，水煎早晚服。三诊后患者咽食梗塞感消失，可正常饮食。之后基本每周就诊一次，每次开药7～12剂不等，辗转调治于养阴益气，解毒破结，润降纳食，患者至今一切正常，体重增加。 肠癌以通为顺破毒结 肠癌包括结肠癌和直肠癌，多在脾虚肠滞、运化不及、传导不利的情况下湿聚痰凝，邪酿为毒，痰毒瘀交结而发病，早期毒瘀凝结肠络，临床症状不明显，随着癌瘤的增大，络病及气，大肠传导受阻，则见排便延时，腹痛腹胀，腹内结块，且癌瘤肆虐耗气嗜血，损伤正气，消瘦明显。疾病处于正气亏虚为本，癌瘤结实为标的证候状态，治疗仍当补虚扶正与解毒破结通腑相结合，标本兼治，在补虚扶正之中恒守补脾气，变在养血与滋阴，继发贫血者多补血，津亏便秘者则养阴。在解毒破结之中沈舒文尤重通腑破毒结。“腑以通为顺”，此与治食管癌注重胃的润降不同，以润为降可纳谷。而肠癌则要时时关注腹气的通降，腹气通顺则标志痰湿毒瘀凝聚肠道尚未结实，所以当肠癌确诊之后，不论有无腹痛、大便畅通与否，皆重用枳实30～40克，与三棱、莪术破结导滞通腹气，用山慈菇、土贝母、半枝莲、蜈蚣解毒化瘀破结滞。 如治一结肠癌术后腹腔转移患者，吴某，女，72岁，2013年1月8日以结肠癌术后6月、腹痛、排便细少2月为主诉就诊。患者半年前因右腹及脐周疼痛，排便不畅，偶有血便，消瘦，在西安某三甲医院诊断为：①右半结肠腺癌，腹腔转移；②继发性贫血；③不完全性肠梗阻，行手术切除，术后便稀，排便畅通。近两月来腹痛明显，以脐周为主，严重时痛及全腹，大便细小而稀，排便不畅，口干乏力，不思饮食，面色少华。舌淡红，苔薄黄，脉沉细数。 辨证为毒瘀结聚肠道，脾虚湿滞血亏。 处方：黄芪30克，生晒参10克，白术15克，黄精15克，枳实30克，三棱15克，莪术15克，土贝母20克，山慈菇20克，半枝莲20克，补骨脂15克，肉豆蔻10克，木香10克，白芍30克，炙甘草6克，12剂，水煎早晚服。 二诊（2月22日）：精神好转，大便较前通畅，基本成形，食欲增加，但仍腹痛。舌淡苔白，脉细弦。上方去黄芪、三棱、半枝莲、肉豆蔻，加乌药15克，小茴香10克，蜈蚣2条，温通止痛。12剂，前6剂早晚服，后6剂隔日服。 三诊（3月13日）：腹痛消失，排便通畅，饮食正常，患者此后至今间断中医治疗，辗转以益气健脾、养血滋阴、解毒化瘀、通腑破结治疗，至今病情稳定。

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