金华同济泌尿外科医院

mi癌是指l生在子m啦考mi管的盒阅[瘤。mi癌的D移，可向M和器官直接蔓延，向下至礼妨瓣辣冢蛏峡汕址缸m体，向瓤汕址概枨唤M，向前可侵犯膀胱，向后可侵犯直c。也可通^淋巴管D移至mi旁、髂取Ⅶ耐狻⒏构狭馨徒Y，晚期甚至可D移到i骨上及全身其他淋巴Y。血行D移比^少，常的D移部位是肺、肝及骨。mi癌的症畛霈F三月后就\者已有2/3榘┲⑼砥凇mi癌最常的症榘增多和莱鲅可槊踊蚍奂t色，且有撼簦魂莱鲅_始于性交后、排便后或D科z查后，^后出F懒餮⒁狻Ｔ\:mi癌或可疑mi癌患者，茸雀QRz查，再作指z、乐冈\、栏贡陔p合\和直c、馈⒏贡谌显\，@涌闪私獠∽^的硬度、性，可确定m旁浸的情r和范ｊ犁R及里@微R可作活z，以提高\嗦省ｊ拦纹兰胞W涂片mi癌的早期lF有重要的作用。此外可作B超、同位素z查等f助确定侵犯范Ｖ⒆粗⒆:　　（一）阴道分泌物增多　　（二）阴道不规则流血　　（三）疼痛病因及发病机制已肯定某些病毒能诱发动物肿瘤，不断有人证实子宫颈癌与疱疹病毒的关系。在子宫颈癌细胞中，见到病毒颗粒，用免疫荧光抗体法发现宫颈癌病人的宫颈脱落细胞中，含有疱疹Ⅱ型病毒。　　此外，血清学研究发现，在子宫颈癌患者中，疱疹Ⅱ型病毒的抗体阳性率高达８０％左右，而正常妇女阳性率仅３０％左右。Ｎobmias等普查一般人群中疱疹病毒Ⅱ型的感染率为０．１０～０．１５％，而宫颈癌前和癌患者中则明显增加。通过对女性生殖道有Ⅱ型疱疹病毒感染患者的追随，发现宫颈癌的发生率较对照组高６倍。　　近年来，国内外一些研究表明，人乳头瘤病毒（ｈｕmanpapillomaVｉｒｕs，简称ＨＰＶ）与宫颈癌的发生有关。例如中国医学科学院肿瘤研究所等，对宫颈癌组织中ＨＰＶ１６型ＤＮＡ相关序列进行检测研究；江西医学院采用ＰＡＰ免疫酶染色法，对各类宫颈组织进行ＨＰＶ特异性抗原的检测，均提示宫颈癌的发病与ＨＰＶ感染有关。诊断早期治疗宫颈癌的关键在于早期诊断。目前常用的方法较多，亦有一些新的诊断方法不断被介绍和采用，但各有优缺点，必须互相配合应用以提高早期诊断率。　　一、阴道细胞学检查多年临床实践证明，阴道细胞学检查是发现早期宫颈癌的一个很有价值的方法。由于癌细胞代谢快，凝聚力差，容易脱屑，取材及检查方法简便，准确率高，目前已普遍作为宫颈癌普查筛选的首要方法。　　有关阴道细胞学检查的标本采取、检查方法及癌细胞的特征等。　　国内杨大望报告阴道细胞学诊断正确率为８４．３～９３.4％，金素芳等报告假阳性率为２．４％，假阴性率为４．１％。国外文献报告假阳性率０．９～５．０％，假阴性率１．８～２８％。对涂片异常者，应配合碘试验或在阴道镜下多点活检以肯定诊断。　　细胞学诊断的标准，１９７８年全国第一次宫颈癌防治协作组规定采用巴氏染色五级分类法。Ⅲ、Ⅳ、Ｖ级列为阳性，对Ⅲ级涂片应慎重处理：若检查宫颈光滑，应每月复查涂片一次，连续３次均为阴性时，再每隔３个月复查一次，追随一年。如重复涂片保持Ⅲ级不变，则应行宫颈多点活检和颈管搔刮，病理检查为良性改变者，术后仍应每月复查涂片一次，继续观察，如涂片又出现阳性时，应考虑宫颈锥切进一步检查。若肉眼观察宫颈有糜烂，同时伴有阴道炎症存在时，应按炎症治疗后涂片，必要时宫颈活检。若宫颈有可疑恶性病变存在时，应当即行宫颈多点活检和颈管搔刮，如病理检查为良性，仍应按以上步骤继续追踪观察。　　Ⅳ、Ｖ级涂片者多为恶性，必须及时进行宫颈活组织检查，尽早确定诊断。　　为了在大规模防癌普查普治时提高工作效率和降低劳动强度，近年来国外进行了细胞诊断自动化装置的研究，其中包括自动细胞筛选仪、细胞分析仪和细胞研究仪三个部分。　　二、阴道镜检查一般能放大１０～４０倍，对宫颈表面上皮和血管进行观察，可提高阴道细胞学和活检的诊断准确性。同时亦可避免滥用宫颈活检和不必要的锥切。有人认为阴道镜检查对宫颈癌的早期诊断价值可与细胞学相提并论，两者合用可互补不足。不少作者报道，细胞学和阴道镜合用，使早期诊断正确率高达９８～９９％。　　在阴道镜下进行瞄准活检，比盲目活检准确性高，有人提出采用镜下活检加颈管搔刮，基本上可以代替宫颈锥切。　　阴道镜检查的缺点是不能观察颈管内癌瘤，镜下所见异常上皮并非均为癌，也不能鉴别有无浸润，对有阴道狭窄、宫颈表面坏死、出血的病例亦不适用。　　三、阴道显微镜检查能放大１００～３００倍，宫颈涂以１％甲苯胺蓝染色，可以观察细胞结构，根据细胞的形态、排列、大小和核的大小、形态、着色深浅及毛细血管图象等进行分类诊断。但此法不能代替活检，所以实用性较小。　　四、宫颈活体组织检查活组织病理检查是诊断子宫颈癌最可靠的依据。对阴道细胞学、阴道镜检查可疑或阳性；对临床表现可疑宫颈癌或子宫颈其他疾病不易与宫颈癌鉴别时，均应进行活组织检查。　　取材方法有可疑部位或诊断为癌部位四点常规取材；碘不着色区多点取材加颈管搔刮和在阴道镜下取材等。协和医院报道阴道镜下活检的癌漏诊率为５．５％，碘不染区多点活检的癌漏诊率为４．３％，二者结果相近。山东省立医院采用宫颈四点活检加颈管搔刮诊断原位癌一次取中率为７５％，有２５％病例经两次以上活检得到确诊，并认为配合阴道细胞学或阴道镜检查诊断早期宫颈癌，方法简便、安全、可靠，避免了不必要的宫颈锥切。国外亦有不少报道认为多点取材的准确率不亚于宫颈锥切。　　此外，杨学志提出宫颈大型楔形活检，依立体结构观测浸润深度，可以代替宫颈锥切，诊断Ｉａ期宫颈癌（早期浸润癌）。此法在常规消毒下用冷刀切取不得小于４×１．５×６ｍｍ的组织块，必要时做多点取材，但局部需要缝合止血。　　对妊娠期阴道细胞学阳性者，亦应及时作活组织检查，但容易引起宫颈出血。如病理报告为原位癌，可等待产后复查处理。因妊娠期子宫颈可能有不典型增生或近似原位癌的图象，分娩后可能自行消退。　　五、子宫颈锥形切除检查对阴道细胞学屡次阳性，而阴道镜或活检阴性者；宫颈多点活检证实为原位癌，但又不能排除浸润癌者，治疗前应考虑宫颈锥切，作连续切片进一步明确诊断。我们曾遇一例，多次宫颈刮片阳性，但多次多点活检及颈管搔刮均未查见癌，最后行宫颈锥切，作连续切片１５００张，才确诊为原位癌累及腺体。虽然宫颈锥切的诊断准确率较高，但操作较复杂，须住院，术后并发症亦较多，因此，近来不少作者主张用上述方法综合检查替代。　　六、荧光素检查荧光素为一种生物染料，它与细胞内的脱氧核糖核酸（ＤＮＡ）和核糖核酸（ＲＮＡ）有一定的亲和力，口服或静脉注射后，癌瘤组织吸收的荧光素比正常组织多，在紫外线激发下，癌组织产生的荧光强度比正常组织强，因而呈现不同颜色的对比，借此可辅助早期癌的诊断。　　方法是给检查对象口服荧光素钠盐１g，１１／２～３小时内于暗室内用２５３７光谱，８瓦功率的石英玻璃紫外光灯源照射宫颈，观察局部颜色的变化。紫色为光滑的鳞状上皮，示正常宫颈。紫褐色见于宫颈糜烂者。若在紫色或紫褐色的部位出现散在细条状或斑点状黄色，为荧光素检查阳性，提示宫颈上皮有不典型增生或早期癌。　　对可疑宫颈癌进行荧光检查，可以辅助活检定位，提高一次活检阳性率，获得早期诊断。　　七、荧光显微镜检查用荧光染料吸附于生物组织，在紫外线照射下，细胞各部发生不同色彩和强弱的荧光，然后用荧光显微镜观察细胞内部结构。　　常用的荧光染料为吖啶橙（简称ＡＯ），它对ＤＮＡ和ＲＮＡ均有很强的亲和力。在０．０１％吖啶橙液及pＨ６条件下，胞浆和核仁中ＲＮＡ呈红色荧光，核内染色质的ＤＮＡ则呈绿光或黄色荧光。癌细胞增长迅速，胞浆中的核酸大量增加，核内的ＤＮＡ亦有所增加，因此荧光很强，呈火红色的浆和亮绿黄色的核。　　荧光显微镜对宫颈癌脱落细胞的检查，方法较简便、经济、快速，其诊断准确性略低于巴氏染色法，可用于宫颈癌防癌普查。　　八、宫颈局部涂片快速诊断法杨简（１９６３）根据"表面染色法"原理，设计应用铁苏木素液直接宫颈局部染色法，辅助诊断早期宫颈癌。其原理是当癌细胞的核染色质增多与染液中的铁苏木碱相结合，能在１～２分钟内即被染成深黑色，而正常粘膜则不着色或仅着浅灰色，两者呈鲜明对比，肉眼可做出初步判断。　　此法操作简便、快速，诊断准确率达９０％以上，可作为防癌普查或防癌门诊初筛的方法之一。但不是特异诊断法，必须进行活检肯定诊断。　　九、染色体检查染色体检查有助于鉴别炎症或肿瘤。近年来，有人主张对细胞学及组织学检查难以确诊的病例，进行病变上皮的染色体检查，有助于确定诊断。据文献报告，宫颈的炎症细胞染色体均为正常的二倍体，轻度间变细胞染色体核型也多属正常，重度不典型增生、原位癌和早期浸润癌时，大多可发现非整倍体及多倍体。随着从原位癌向浸润癌的发展，所有二倍体细胞可逐渐完全消失。　　十、电子计算机的应用近年来肿瘤的诊断已发展到ＣＴ超声扫描和核素显象相结合的综合诊断法，但应用于子宫颈癌的诊断还是处在初步探索阶段。①计算机可用来对癌细胞进行自动计数和鉴别，预测核的浓度，细胞和核的面积及二者的比例，了解细胞和核的形态及核内部的结构等；②应用计算机储存和处理来自病人的信息，通过教学方法来明确病情变化的规律性，协助诊断，并可预测病情的演变和估计预后；③电子计算机Ｘ线断层摄影（ＣＴ）的应用：ＣＴ机由Ｘ线发射器、接收器、电子计算机和显影控制器几个部分组成。其原理是利用高灵敏度探测器，测定人体组织吸收Ｘ线后的衰减量，通过电子计算机处理测量的数据来分辨组织密度细微的差异，再组合成断面的图象，由荧光屏显示出来。　　应用ＣＴ检查盆腔，对宫颈癌的诊断及确定癌瘤扩展和淋巴结转移的范围有其一定的实用价值。治疗放射治疗与手术治疗是大家公认的治疗宫颈癌有效的方法。近年来国内外对晚期患者亦有采用化学药物治疗。国内有人研究中医中药治疗，但均在摸索阶段，效果较差，不能作为根治的手段。原则上Ⅰ期和Ⅱａ期病例多采用手术治疗，Ⅱｂ期以上应采用放射治疗。一些作者认为，采用以放疗和手术为主的几种方法综合治疗，可以提高疗效。　　对宫颈癌患者首次治疗选用何种方法是影响治疗效果的关键。应根据宫颈癌的临床期别、病理类型、患者年龄、全身健康情况以及治疗设备条件和技术水平适当的选择。　　一、放射治疗子宫颈癌对放射属中度敏感，适用于各期患者，更是晚期病人的主要治疗手段。随着放射技术不断改进和治疗经验的积累，治愈率逐渐提高。　　放射治疗的原则是应用适当的放射剂量，通过合理的布局，以达到最大限度地消灭肿瘤，尽可能地保护正常组织和器官。具体的治疗方案应根据病人体质、临床期别、局部病变大小和有无阴道狭窄等精心设计。一般来说，早期病例以腔内镭疗为主，晚期病人重点放在体外照射。　　子宫颈癌的放射治疗主要包括腔内放疗（６０钻或１３７铯）和体外照射两个部分。前者照射的有效范围包括宫颈、宫体、阴道及宫旁组织（"Ａ"点）。后者主要是针对宫旁、盆壁组织及盆腔淋巴区域（"Ｂ"点）。两者互相配合可以达到根治癌瘤的目的。　　近年来国外应用后装放射源腔内放射治疗技术，国内少数医院亦已开始试用，但对治疗效果及放射并发症等问题有待不断总结。目前体外照射多以高能射线取代Ｘ线治疗，除远距离Υ－射线治疗机（６０钻治疗机）已普遍应用于临床外，还有电子感应加速器、直线加速器亦开始应用。中子束及其他高直线能量传递射线（质子等），正在研究试用之中。　　放射治疗的效果，逐年有所提高。５年生存率由５０年代的４０％左右提高到７０年代的７０％左右。综合国内１３个省市１４个肿瘤治疗机构（１９７３）放射治疗宫颈癌１１１０１例的统计，５年生存率为６２.6％，有些医院报道的放疗效果已达到国外先进水平。　　放射的敏感性与宫颈癌组织病理类型有一定关系。一般认为腺癌对放射敏感性比鳞状细胞癌略差，如病情许可，主张对腺癌尽量采用手术治疗。上海肿瘤医院（１９７３）报告鳞癌放疗５年生存率为６７．６％，腺癌为４８．３％。但国外斯德哥尔摩、波士顿和纽约等放射治疗中心的统计，腺癌和鳞癌一样对放射治疗敏感，两者治愈率无明显差别。　　二、手术治疗是早期子宫颈癌的主要治疗方法之一。尤其对无放疗条件者更为适用，疗效较好。多数作者认为，应根据病变的程度、范围和临床期别以及患者的全身状况，选择适当的术式，在力求较理想疗效的同时，尽量减少手术创伤及术时术后并发症，做到既不盲目扩大也不无原则地缩小手术范围。手术的适应症原则上限于０～Ⅱａ期，对宫颈旁有明显癌瘤侵蚀者以放疗为宜。年轻患者可考虑保留卵巢，６５岁以上老年患者，体质衰弱或伴有心、肝、肾等脏器疾病者不宜施行手术治疗。　　（一）原位癌的手术治疗手术方式有锥切和全子宫切除术。ＰerＫ０１ｓtad１１２１例宫颈原位癌随访达５年以上，其中随访１０～１５年者４９２例，１５～２０年者２０例，２０～２５年者４５例。８例无治疗者２例（２５％）发展为浸润癌。实行锥切者７９５例，１９例（２．４％）原位癌复发，７例（０．９％）发展为浸润癌，共为３．３％。　　经腹全子宫切除术（ＡＴＨ）者，３例（１．２％）原位癌复发，５例（２．１％）发展为浸润癌，共为３．３％。　　镭疗５５例，１例（１．８％）发展为浸润癌。　　手术加放射治疗者２５例，无复发。　　复发时间差异较大。１９６０～１９７０年间治疗的９８６例，在３年内复发者２１例，１０年后复发者仅１例。发展为浸润癌的１１例中，６例在治疗后５年发现。　　复发部位，在盆壁者３例，在宫颈或阴道者８例，在淋巴结者３例（治疗后６、８及９年后）。"复发浸润癌"中至少４例复发部位不同于原来的病灶。这些复发者是原发病灶未切除彻底、抑或新发生的病灶尚难肯定。在７４２例锥切（１９６０～１９７０）患者中，标本边缘有癌变者４２例，其中９例立即实行全子宫切除术，８例放疗，２５例在密切观察中，其中４例２～６年后复发。总例数中６例（０．５４％）死于癌。　　ＰｅrＫolstad１１２１例宫颈原位癌５年后复发率达２％。　　ＶａnＮａgｅll等报告１０９例锥切治疗后复发者７例（６．４％）；全子宫切除者３７４例，复发者５例（1.1％）。　　Ｂoyes（１９７０）报告８０８例锥切治疗后复发者３１例（３．８％）；２８４９例全子宫切除，复发者２４例（０．９％）。　　Ｃreasman及Ｒutledgｅ（１９７２）报告６５例锥切后复发者５例（７．７％）；全子宫切除７００例，复发者１７例（２．４％）。　　山东省立医院（１９８０）报道子宫切除治疗宫颈原位癌１５１例，其中３例阴道断端复发，复发率为１．９８％。　　诚然，宫颈原位癌少数可以局限于宫颈，锥切复发率高，全子宫切除虽也有复发，但远较锥切为好，尤其有其他指征需切除子宫者。宫颈原位癌有些系多处生长，即便实行扩大全子宫切除手术，也不能完全切除这些病灶，所以没有必要实行。假若术前发现病灶生长在阴道内范围较广泛，可考虑手术加放射治疗。山东省立医院１例宫颈原位癌全子宫切除后１个月发现阴道残存原位癌，使用纱布１９８Au治疗痊愈。　　比较适宜的治疗仍为全子宫切除术，锥切只能用于个别病例需要保留生育力者。不论哪种治疗，患者都应做长期随访。　　除手术切除外，尚可实行电烙、冷冻和激光疗法。　　（二）早期浸润癌手术手术范围意见尚不一致。过去不少作者倾向作广泛子宫切除和盆腔淋巴清扫，使并发症及手术死亡率增高，经过长期临床实践，发现盆腔淋巴结很少转移。根据国内外１１１８例Ｉａ期宫颈癌的资料统计，淋巴转移率为０．８％，因此主张适当缩小手术范围。应按其浸润的深度、病变的范围、血管间隙和淋巴浸润、细胞分化程度以及病人具体情况，采取适当的术式。Ｃreａｓmａｎ等主张间质浸润３mm以下行单纯全子宫切除术；浸润３～５mm，癌灶融合者，行子宫根治和盆腔淋巴结切除术；当出现脉管浸润时，则不论浸润深浅，均行根治术。天津王肇敏认为癌浸润深度在５ｍｍ以内，病人年轻要求生育者，可做宫颈锥切，定期随访；癌浸在５ｍｍ以内，并有阴道上段原位癌者，行全子宫或扩大的全子宫切除，带足够的阴道壁切除；癌浸在５ｍｍ以内，淋巴管有瘤栓者，作全子宫或扩大的全子宫切除带阴道的穹窿部分，并摘除盆腔淋巴结。北京协和医院对早期浸润癌的处理：①可疑浸润，开始浸润和浸润＜１ｍｍ者，行单纯全子宫切除，并切除阴道壁０．５～１ｃｍ；②浸润深度１．１～３ｍｍ者行次广泛全子宫切除（游离输尿管，宫旁切除２～３ｃｍ，阴道壁切除２ｃｍ），不作淋巴结切除；③浸润深度３．１～５ｍｍ者，如病灶散在，无脉管浸润，亦行次广泛子宫切除术，如癌灶融合，脉管有瘤栓，细胞分化不良，则行子宫根治和盆腔淋巴结切除或放疗。　　国内外文献报道，手术治疗早期浸润癌５年生存率为９５～１００％。说明只要能够及时作出诊断，采取适当的手术方式，会取得满意的效果。　　（三）浸润癌手术对Ⅰb、Ⅱａ期宫颈癌，国内外都主张行广泛性子宫切除和盆腔淋巴结清除术。其具体范围包括：①髂总下部、髂内外、闭孔及腹股沟深部淋巴组织；②全子宫及宫旁组织、子宫骶骨韧带、主韧带、膀胱宫颈韧带及阴道旁组织至少切除３ｃｍ；③部分阴道壁。长达穹窿下或距离癌瘤下３ｃｍ；④双侧附件。４０岁以下较早期宫颈癌患者，可保留一侧卵巢。　　山东医科大学附属医院自１９６３年以来，对Ⅰb、Ⅱａ期及一部分Ⅱｂ期宫颈癌患者，常规行腹膜外盆腔淋巴清除及腹膜内广泛子宫切除术，暴露手术野良好，操作较方便、彻底，减少了术后并发症的发生。上海各医院通过手术治疗宫颈浸润癌１，４１７例临床资料分析，认为手术范围应根据病灶大小、病情早晚和患者具体情况来决定，并将手术切除范围大致分成四类：一类手术指一般腹部全子宫切除术，包括切除阴道穹窿１～２ｃｍ。适用于原位癌及微灶型早浸者；二类手术指一般经腹全子宫切除术包括切除宫颈旁组织２ｃｍ，不作盆腔淋巴结清除。适用于肉眼看不见癌灶，但活检证实为早期浸润癌者；三类手术指一般经腹全子宫切除术，包括切除宫颈旁组织２ｃｍ以上及阴道穹窿２～３ｃｍ，同时作盆腔淋巴清除术，适用于Ｉ２期及Ｉ３期（国际分期均为Ｉｂ期）；四类手术指一般腹部全子宫切除，包括沿骨盆侧壁切除宫颈旁组织及阴道穹窿３cm以上，必须同时作淋巴结清除术。适用于I４期及Ⅱ早期，即国际分期的Ｉｂ期和Ⅱａ期。　　湖北医学院提出将官颈癌手术方式分为筋膜外全子宫切除、子宫次广泛切除、子宫次广泛切除及选择性盆腔淋巴切除、广泛性全子宫切除及盆腔淋巴清除、广泛性全子宫切除及部分输尿管或／和部分膀胱切除以及扩大根治术六类。其目的亦在于保证手术的彻底性和安全性，尽量减少并发症。但在实际工作中很难如此具体。至于扩大的根治术或盆器切除术，主要适应于放射失败和盆腔复发累及膀胱或直肠者。但疗效差，并发症及死亡率高，只有少数单位实行。　　子宫颈癌的经阴道根治手术，由于切除范围的限制和腹部手术相关条件的改善，目前多已改为腹式进行。由于各地区大力开展防癌普查，早期宫颈癌的病例逐年相对增多，手术治疗的机会随之增加。尤其在目前我国放疗设备尚不完善和缺乏治疗条件的情况下，手术治疗仍是治疗早期宫颈癌的重要方法。根据国内外大量临床资料统计，手术疗效与临床期别及淋巴转移率有明显关系，早期宫颈癌的手术疗效和放射治疗不相上下。山东省立医院宫颈癌根治术远期随访３１６例，Ⅰ期的５年、１０年和１５年生存率分别为９５．６％、９３．６％和９０．８％。Ⅱ期为６８．７％，６５％和６１％。宫颈癌根治术的手术范围较广泛，操作较复杂，防治术中和术后并发症，是减少病人痛苦、保证手术疗效的重要环节。由于技术条件和麻醉方法的改进，近年来手术死亡率已明显降低，上海、北京等地报告手术死亡率为０．１６～０．３６％。但术后某些并发症仍有发生。例如膀胱麻痹、尿路感染、输尿管瘘和淋巴囊样肿等，必须认真对待，力求避免或减少发生。其预防和处理的措施，可参阅妇产科手术学及有关论著。　　（四）手术前后放射治疗对Ｉｂ期（菜花型）、Ⅱa期或以上的患者，如有条件，最好行术前局部镭疗或阴道体腔管照射。其目的是缩小局部肿瘤，减低癌瘤的活力，避免手术时的扩散以及减少局部复发的机会。其放射剂量应为全量的１／２，一般于照射结束后４～６周进行手术。重庆医科大学（１９８０）报道，对Ⅱｂ期宫颈癌术前先用６０钴外照射６０Ｇｙ左右，结束后６～８周行次广泛子宫切除术，不进行盆腔淋巴结清除，６８例的３年、５年和１０年生存率分别为８６．８％、７１．４％和５９．１％。　　多数作者主张，凡术中见有宫旁转移，术后病理查见淋巴转移或手术切除的边缘仍有癌瘤者，应于术后一个月补充体外照射，盆腔组织量为５０００rad左右。对阴道断端有癌者，可给予阴道上镭３５００～４０００ｍｇ小时，分３～４次进行。　　三、化学药物治疗目前主要作为综合治疗的一种手段，疗效较差，多用于晚期子宫颈癌的姑息治疗或手术后辅助治疗。亦可配合放射治疗，以增加放射敏感性，提高疗效。　　常用的化疗药物有数十种，但以环磷酰胺、５－氟脲嘧啶的临床效果较肯定。博莱霉素、阿霉素和消瘤芥的缓解率亦较高。此外，丝裂霉素（ＭＭＣ）、氨甲蝶呤、长春新硷、羟基脲、噻替哌、苯丁酸氮芥、梅法兰（melphalan）等，均有不同程度的疗效。　　给药的方法有全身用药、局部用药和区域性化疗三种。由于宫颈癌的病变多局限于盆腔，有些作者设计向供应肿瘤局部的主要血管灌注化疗药物，以提高局部药物浓度，增强疗效。Ｔranssel采用髂内动脉插管连续灌注氨甲蝶呤，同时肌注５－甲酰四氢叶酸治疗晚期宫颈癌１５例，有效率９３．３％。Ｈｕlｋa、Ｌａｕfe等介绍经髂内动脉或臀下动脉插管局部化学治疗晚期宫颈癌，亦获得一定疗效。中山医学院附属肿瘤医院（１９７２）采用髂内动脉插管灌注氮芥、噻替哌和Ａ-３９（癌抑散）等药物合并镭疗治疗Ⅲ期宫颈癌２９例，５年生存率为６５.3％，比单纯放疗组有明显的提高。上海肿瘤医院曾对５５例Ⅲ期宫颈癌，应用环磷酰胺配合放射治疗，二者同时进行，每日或隔日静注环磷酰胺２００ｍg，总量５０００ｍｇ左右，５年生存率为７２．７％，较单纯放疗组５４．１％明显提高。广东省人民医院（１９７９）采用腹壁下动脉插管化疗，配合手术和放疗，治疗各种晚期妇科癌瘤４０例，收到一定效果。湖南医学院第二附属医院（１９８１）经腹壁下动脉插管序贯法化疗Ｉb～Ⅲ期宫颈癌６５例，近期有效率９０．８％。常用的治疗方案为氮芥１０ｍg，每日一次，连续三次后停药３天，再用５-氟脲嘧啶２５０～５００ｍｇ，每日一次，连续７天，用药１０次为一疗程。　　近年来，日本作者平岗治报道应用盆腔血管床分离术化疗，髂内动脉单次注入ＭＭＣ６０～８０ｍg，处理晚期宫颈癌引起的大出血和手术或放疗后盆腔复发的晚期宫颈癌，获得良好的效果。山东医科大学附属医院（１９８２）应用盆腔血管床阻断，髂内动脉灌注顺氯氨铂、丝裂霉素Ｃ和环磷酰胺治疗Ⅱｂ～Ⅲ期宫颈癌１３例。根据第二届全国肿瘤学术会议制定的化疗效果评定指标，显效者１１例，有效者２例，取得明显的局部近期效果。其中９例于阻断化疗后４０～５８天，施行次广泛子宫切除。病理证实局部癌组织坏死，瘤细胞退变和炎细胞浸润等改变。　　最近有人报告用溴隐亭治疗晚期子宫颈癌，在部分病人中，获得显著效果。Ｇｕｔｈriｅ（１９８３）对１８例晚期宫颈癌患者，口服溴隐亭２．５ｍg，每日３次，连续服用。其中５例（２８％）肿瘤消失，３例（１７％）肿瘤受到抑制，并认为此药长期服用无副作用。　　四、中医中药治疗中药治疗能够改善患者全身状况，增强机体免疫功能，减轻症状，延长寿命，为综合治疗的措施之一。近年来中药治疗早期子宫颈癌，出现了一些可喜的苗头。　　中药治疗以局部用药为主，以辨证论治、内服中药为辅，亦有不少单方、验方被采用。例如旅大市妇产科医院等用莪术治疗宫颈癌４５９例，其中早期（０～Ⅱ）３４３例，有效率７０％，晚期（Ⅲ～Ⅳ）１１６例，有效率５５．１％。山东采用农吉利制剂治疗宫颈癌１２２例，总有效率４５．１％。上海医科大学等以天南星为主，治疗宫颈癌１６４例，有效率为８２．３２％。湖南、北京等地应用中药制成拔毒钉、催脱钉和黑蒜膏等治疗宫颈癌，亦收到一定疗效。江西省妇女保健院（１９７９）报道药物锥切法，局部应用"三品"（含砒的腐蚀剂），使癌瘤凝固、坏死、自溶和脱落，治疗早期宫颈癌（０期、Ｉa期）１６２例，其中０期８７例，Ia期７５例，均获近期治愈。有５例行手术验证，经连续切片均未见癌残存。　　五、免疫治疗宫颈癌的免疫治疗仍处于探索阶段。目前以非特异性治疗为主，包括卡介苗皮肤划痕、瘤内注射或口服；转移因子皮下或肌肉注射；短小棒状杆菌皮下或静脉注射；免疫核糖核酸皮内注射以及口服左旋咪唑等。此外，亦可制备瘤苗自体注射，进行主动免疫。免疫治疗为综合治疗的辅助措施之一，有助于提高宫颈癌的生存率。　　六、对症处理　　（一）子宫颈癌大出血的紧急处理多见于较晚期宫颈癌患者，常为菜花型组织坏死、脱落引起，亦可在性交、妇科检查或宫颈活检之后发生大量出血。一瞬间可达数百ｍl，使病人陷入休克，必须紧急处理。简单而有效的方法是迅速阴道内填塞无菌纱布或碘仿纱条压迫止血，可适当加用止血粉或明胶海绵等，２４～４８小时取出或重新更换纱条。亦可配合使用止血药，如安络血、维生素Ｋ、止血环酸、６-氨基己酸、抗血纤溶芳酸等。应嘱病人卧床休息，并给予抗生素预防感染。在有放疗条件的医院，对宫颈癌大出血患者，可及时经阴道上镭止血（消失量），效果满意。　　经以上处理无效者，经腹膜外结扎两侧髂内动脉，往往可以迅速有效地控制出血。Ｈｉraoｋａ（１９７６）报道采用盆腔血管床阻断，单次髂内动脉注入ＭＭＣ６０～８０ｍg，治疗４例晚期宫颈癌大量出血，获得成功。并认为比单纯结扎髂内动脉止血效果满意。　　（二）晚期宫颈癌疼痛的处理由于癌瘤侵蚀或压迫神经、血管、输尿管，放疗后所致的纤维化粘连、癌瘤感染、阻塞形成宫腔积脓以及淋巴结或骨转移等，均可引起相应部位的疼痛。有时相当剧烈，患者十分痛苦，应给予对症处理。一般先用口服止痛剂，如索米痛、美散痛、元胡止痛片或可待因等。无效时改用肌肉注射剂，如赐他静、强痛定、安侬痛或柴胡注射液等。作用强的镇痛药，如吗啡、度冷丁等，止痛效果好，但易成瘾，不宜长期应用。有人采用麻醉环止痛法，即用３～４种镇痛、镇静剂序贯用药，以提高止痛效果。例如鲁米那０．１口服之后，１０％水化氯醛１５ｍl灌肛，１小时后肌注吗啡０．０１或度冷丁５０～１００ｍｇ。　　一种简单实用的止痛方法是蜘蛛膜下腔酒精注射，阻断脊髓后根感觉神经。穿刺部位选择４～５腰椎间隙，用２０～２３号腰穿刺针。针尖进入蜘蛛膜下腔后，注入无水酒精或９５％酒精０．７５ｍl。必须一滴一滴的缓慢推入，约需２分钟内推完。因酒精比重（０．８０６）较脊髓液（１．００７）低，故酒精很快到达后根周围。绝对不可先将脑脊液抽入针管与酒精混合后再注入。注射后应保持侧卧姿势１小时以上，侧时间长些，效果较好，以后可允许患者下床活动。　　酒精对脊髓可能有暂时性损害，术后偶有大小便失禁、下肢自体感觉丧失等，一般都能很快恢复。此法操作较简便，费用少，而且止痛效果好，对晚期宫颈癌疼痛严重的患者不妨采用。但必须严格掌握操作规程。七、宫颈癌复发及其处理宫颈癌治疗后症状及体症消失，但经过６个月以上癌瘤重新出现者，谓之复发。治疗后６个月以内仍有癌存在者，应列入未愈。　　（一）复发时间宫颈癌放疗后复发大多数发生于２年以内。中国医学科学院肿瘤医院统计２年内复发占８４％。但治疗后５～１０年间仍有４％复发。宫颈癌手术后复发常在１年内。上海市１４１７例手术治疗统计，因癌复发死亡６１例，其中４５例在５年内死亡。国外报道宫颈癌５年后晚期复发率为７．８～１１．１％。宫颈癌复发后，如未能得到治疗，多于半年～１年内死亡，仅少数可存活２年以上。　　（二）复发部位根据文献统计，宫颈癌复发以盆壁、宫旁和宫颈局部复发为最常见。有人统计放疗后复发部位，盆壁占１５.4％，其次为原发灶局部占８．２％，阴道下段占１．７％，远处转移为５．１％。　　（三）临床特点因癌肿复发部位不同而异。宫颈局部或阴道复发，常有不规则阴道流血或恶臭白带；盆壁或宫旁复发，可出现患侧下肢疼痛、浮肿，腰骶部或下腹部疼痛，盆腔检查可触及宫旁肿块或骶窝部固定的包块；直肠或膀胱转移者，常有便血或血尿；骨转移常出现局部疼痛；肺转移可有咳嗽、胸痛等。　　（四）诊断宫颈癌治疗后出现以上症状和体征时，应想到复发的可能。宫颈、阴道的局部复发，作阴道涂片细胞学检查和活组织病理检查，不难确诊。但宫旁和盆壁复发，主要靠临床症状和盆腔检查，确诊比较困难。应注意盆腔肿块与根治术后淋巴囊肿、盆壁炎块以及放疗后宫旁结缔组织纤维化等鉴别。局部细针穿刺作细胞涂片及送病理检查有助于明确诊断。Ｂ型超声、肾盂造影、同位素肾图和ＣＴ盆腔检查等，对诊断复发癌有一定参考价值。　　（五）处理复发癌的治疗相当困难，而且效果差。具体方法应根据复发部位、范围、初治时采用的措施以及患者全身状况等作决定。　　１．宫颈原位癌手术后复发阴道原位癌，一般主张局部切除、部分阴道切除或全阴道切除及阴道再造术。亦可应用冷冻或激光进行局部治疗。对老年或已手术切除两侧卵巢的患者，可行阴道镭疗或Ｘ线阴道筒照射。山东省立医院曾遇一例经切除子宫证实为宫颈原位癌，术后于阴道中段发现有同样病变，经局部敷贴胶体金（１９８Ａu）而消失。　　２．浸润癌手术后复发，应以放射治疗为主，配合化学药物治疗。阴道残端复发癌，可行腔内镭疗及６０钴体外四野垂直照射。手术后复发癌行放疗后，５年治愈率为１５～２０％。　　３．宫颈癌放疗后复发的治疗，应根据复发部位、首次放疗剂量、放疗结束的时间以及患者全身情况作适当的处理。　　（１）接受足量放射后２年内复发者，一般不宜再补充放射治疗。如为宫颈局部、阴道上段或宫旁内半部复发，采用手术治疗有一定的效果，病变多数可以切除，一般可行根治术或盆腔脏器去除术。但宫旁外半部及盆壁复发者，往往手术不能切除。盆腔除脏术并发症多，手术死亡率高，还要涉及尿、粪改道，术后５年生存率低。因此，目前已很少采用。　　（２）首次放疗剂量不足，放疗结束半年～２年以内，盆腔或宫颈复发癌，可再给予半剂量照射。　　（３）放疗结束后２年以上的盆腔或宫颈复发癌，可考虑再次全剂量或减量放射治疗。有人对宫旁复发癌应用同位素局部注射，获得暂时缓解。　　４．对不适合手术或放疗的复发癌，可选用化学药物或中药治疗。　　５．复发癌发现已晚，患者恶病质、冰冻骨盆或有远处转移者，应对症处理，减轻痛苦。如病人情况允许，对骨转移可采用姑息性放疗。２周以上时间内给予２０００～３０００rad，可使骨疼痛减轻。对复发癌所致输尿管阻塞或癌肿引起尿瘘，可酌情考虑皮肤输尿管造口，持续尿液引流。进行姑息性尿路改道是无益的。并发症　　【发生率】子宫颈癌合并妊娠系指妊娠期间或产后６个月内发现的宫颈癌。国内外文献报告的发病率不一致。国内资料宫颈癌合并妊娠的发生率为０．７～９．５％，而妊娠并发子宫颈癌更为少见，约占孕妇的０．０３５～０．２６％。发生率低的原因与妊娠多在２５～３５岁，非宫颈癌的好发年龄以及癌组织可能阻塞宫颈，分泌物增多妨碍受孕等因素有关。　　【妊娠对子宫颈癌的影响】有些作者认为，妊娠期血液和淋巴循环增加，新陈代谢旺盛，有利于癌的扩散。同时妊娠期间雌激素水平升高，也是促进癌发展的因素之一。此外，分娩时先露挤压易引起宫颈裂伤，加速癌瘤的扩散、转移，预后不良。但亦有的作者对此有不同见解，认为妊娠有抑制癌瘤生长的作用。可能与妊娠时黄体素抑制雌激素等内分泌功能改变有关。并通过临床观察，证实子宫颈癌合并妊娠的预后与非妊娠者相近似。　　【临床表现及诊断】子宫颈癌合并妊娠的症状与非妊娠者相同。早期患者常无症状，而在早孕期妇科检查时常规防癌涂片发现。随着癌瘤的发展，可出现阴道分泌物增多、性交后出血和不规则阴道流血。晚期患者出现下腹部及腰腿疼痛，甚至伴有膀胱、直肠压迫症状。　　妊娠早期妇科检查时，应仔细检查子宫颈，并按常规作阴道涂片检查。凡妊娠期伴有阴道流血者，应及时进行阴道检查，明确流血原因，必要时进行宫颈活检，但咬取组织不要过深、过大，以免引起大量出血。妊娠期一般不宜采用宫颈锥切。确诊为宫颈原位癌者需慎重，已如前述。由于妊娠期宫颈鳞状上皮及宫颈内膜腺体增生，呈乳头瘤样改变或蜕膜样变，有时可被误认为癌，因此孕期诊断宫颈癌必须特别慎重。　　【治疗】应根据宫颈癌的临床期别和妊娠周数等制定具体的处理措施。除宫颈原位癌及晚期妊娠外，原则上不考虑胎儿的存活。目前主要的治疗方法仍为手术和放射。　　一、宫颈癌合并早期妊娠的处理确诊为原位癌者，可经腹金子宫切除或次广泛子宫切除，保留一侧卵巢。如患者年轻要求生育，可严密观察下继续妊娠，等待产后再按以上处理。如患者一般情况差，有严重的内科合并症，不宜手术时，可先吸宫终止妊娠，术后进行冻结、激光或腔内镭疗，但不需作体外照射。Ⅰa～Ⅱａ期宫颈癌，可带着妊娠的子宫直接手术治疗。一般不会影响暴露手术野，其手术范围同非孕期宫颈癌。由于妊娠期组织疏松，容易分离，但因盆腔充血、血管较粗，术中出血可能较多，操作必须细心。如因其他原因不适合行根治术者，可进行腔内镭疗和６０钴体外照射。一般于放疗开始后４～６周即自发流产，必要时人工流产后再继续完成放射治疗。Ⅱｂ期以上的宫颈癌，仅适合作放疗，一般主张先行腔内镭疗。　　二、宫颈癌合并中期妊娠的处理原位癌者，先剖宫取胎，继行子宫全切除或次广泛子宫切除。对年轻要求生育者，亦可继续妊娠，等待产后再做处理。　　凡确诊为浸润癌，即应采取手术治疗。Ｉa～Ⅱa期患者，剖宫取胎同时作次广泛子宫切除或宫颈癌根治术。Ⅱｂ期以上，剖宫取胎术后进行放疗。有的作者主张剖宫前先给予２０００ｍｇ小时阴道腔内镭疗，可控制癌细胞活力，减少扩散。照射后２周再行剖宫取胎。　　三、宫颈癌合并晚期妊娠的处理因胎儿已有存活能力，原位癌可允许阴道分娩，产后再进一步确诊治疗。Ⅰa～Ⅱa期宫颈癌，应作宫体上段剖宫产及宫颈癌手术。Ⅱｂ期以上，绝对避免经阴道分娩，应先行剖宫产，术后２周开始放疗。一般外照射结束后再行腔内镭疗。　　四、产褥期宫颈癌的处理产褥期发现宫颈癌，处理原则与非孕期相同。但由于癌瘤发展迅速，并容易合并感染，预后较差。一般主张产后２～３周开始先行体外照射，继以腔内镭疗。对早期癌患者，亦可考虑施行根治手术。预防轭A防mi癌，下列人群每隔2～3年饕淮D科防癌z查：18q以前性交、Y婚者；性生活紊y，性交l繁以及性病患者；早婚多次生育者；有mi炎症和糜者；性交后莱鲅^以后烙蟹置谖铮绕涫茄苑置谖镎撸45q以上，]有任何症钫撸ㄆ谧鞒Ｒz查。自我A防mi癌的方法有：１不淫y。２提倡晚婚晚育、划生育，避免ψmi的p＃匙⒁庑l生，保持下身清洁。４男子包皮^L鳝h切，常用水清除包皮垢，保持壳褰唷＃等缫蚱渌蜃髯m切除者，g前髯m刮片z查。６e极治慢性炎症，戆┣安∽。另外，A防mi癌要忌食酒，避免生冷、油食品。

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