异位妊娠

【概述】孕卵在宫腔以外的部位种植、发育称为异位妊娠，又称宫外孕，是常见的妇产科急症之一。异位妊娠可发生于输卵管、卵巢、宫颈、腹腔等部位，而以输卵管妊娠最多见，约为异位妊娠的90％。故本节主要讨论输卵管妊娠。有资料报道异位妊娠的发病率有上升趋势，故应予重视。本病发生于育龄期妇女，如能及时诊断和治疗，预后良好，如延误诊断和治疗，可能内出血迅猛量多而发生失血性休克。异位妊娠至今仍是妊娠并发症死亡原因之一。异位妊娠未破裂时仅表现为停经后阴道流血或伴腹痛，与中医的胎动不安相似。当破裂时腹腔内大量积血，此时相当于中医的“少腹瘀血”。出现陈旧性宫外孕时盆腔瘀凝结成包块时，相当于中医的疤瘕。

【病因病理】西医认为有以下几种病因：1.炎症盆腔炎使输卵管内膜细胞表面的纤毛丧失运动功能，并使输卵管局部狭窄等病理改变，而使受精卵受阻于狭窄部位，导致输卵管妊娠发生。2.宫内节育器（IUD）关于IUD是否增加异位妊娠的发生率目前尚不能轻易下结论。有可能与IUD种类、人群及观察方法不同有关。3.性激素影响正常情况下雌、孕激素比例恰当，可协同作用使孕卵得以由正常的输卵管内膜纤毛运动和肌肉蠕动送入宫腔，如果雌、孕激素平衡被破坏，即可导致异位妊娠发生。4.体外受精和胚胎移植（IVF－ET）可能是偶发地将胚胎注入输卵管或胚胎自宫腔移行至输卵管内，而输卵管已存在某些病变，不能使胚胎返回宫腔。另外输卵管输送配子也容易发生异位妊娠，所以，IVF－ET等的异位妊娠发生率较自然妊娠为高，可达3.3％。5其他输卵管病变（子宫内膜异位症、结核等）或输卵管先天性发育畸形（过长、憩室等）、过早或延迟排卵都可造成异位妊娠。中医认为异位妊娠的病因病理与少腹宿有瘀滞，冲任不畅，或先天肾气不足等有关。由于孕卵未能移行至胞宫，在输卵管内发育，以致胀破脉络，阴血内溢于少腹，发生血瘀、血虚、厥脱等一系列证候，有气血虚脱、气虚瘀阻、瘀阻包块。

【诊断要点】1.根据停经后阴道时有下血或多或少，突然下腹部剧烈疼痛，出血多时面色苍白，甚至出现休克。后穹窿可穿刺抽出不凝结的血液。尿HCG有时阳性。可诊断为输卵管妊娠破裂或流产。2.如果停经后阴道出血名超在宫腔内未见孕囊，可以考虑作腹腔镜检查，对确诊宫外孕有较大意义。3.与宫内妊娠流产、黄体破裂、急性阑尾炎、急性输卵管炎等相鉴别。

【辩证分型】1.气血虚脱输卵管妊娠破裂大出血，面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓，腹痛拒按，恶心呕吐，神昏不知人事。脉沉细微弱，血压偏低。2.气虚瘀阻输卵管妊娠破损不久，腹痛拒按时作时止，头昏神疲。苔薄，质暗，脉细弦。3.瘀凝包块输卵管破裂后时间较长，下腹胀痛或有压痛，盆腔包块积聚。苔薄，质黯，脉细弦。

【分型治疗】1.气血虚脱治法；益气救脱，化瘀止血。方药：宫外孕1号方加味。丹参15克赤芍15克桃仁9克人参9克附子9克（先煎）五味子5克加减：休克逆冷可吸氧输血；大汗淋漓者，加山茱萸15克、煅龙牡各30克（先煎）；如果内出血不止，血压持续下降，不能回升，则应立即手术。2.气虚瘀阻治法：益气化瘀，活血止痛。方药：宫外孕亚号方加味。丹参15克赤芍15克桃仁9克三棱9克莪术9克党参15克黄芪15克加减：发热感染者，加金银花9克、蒲公英30克；胸闷纳少者，加枳壳9克、川朴9克。3.瘀凝包块治法：破瘀散包块。方药：宫外孕工号方加味。丹参15克赤芍15克桃仁9克三棱9克莪术9克炙乳香5克炙没药5克木香9克败酱草12克加减：气血虚弱者，加党参15克、黄芪12克；大便秘结者，加生大黄9克（后下）、枳实9克；发热腹痛者，加红藤30克、蒲公英15克。气血凝聚成包块者，由于瘀血已机化，吸收较慢，故除了口服中药外，还可静脉滴注中药，如用丹参注射液16～20毫升加5％葡萄糖注射液250毫升静脉滴注，每日1次，7天为一个疗程，可行2～3个疗程。当发现有腹痛、发热时要排除盆腔内有否感染，如有炎症时应暂停滴注丹参注射液。

【中成药】1.十全大补丸每日2次，每次3克，吞服。用于异位妊娠抢救血止后气血两虚者。2.阿魏消痞膏外敷下腹部包块部位，促进包块吸收。3.全鹿丸每日2次，每次3克。用于异位妊娠血止后肾虚气弱精伤者。

【简便方】1.黄芪30克、当归10克、红枣30克，煎服。血虚严重者，加阿胶9克（烊冲）。用于失血后气血虚弱者。

2.黄芪30克、菟丝子12克、巴戟天12克，煎服。用于血止后肾气虚弱者。

3.吉林粉3克，分3次吞服。用于大出血厥脱者。

【其它疗法】

【注意事项】1.由于异位妊娠是妇产科急腹症之一，一旦误诊或延误诊断都可导致死亡，因此凡遇月经过期，有停经史者，必须首先考虑有否异位妊娠可能，进行诊断和鉴别。2.异位妊娠用中药治疗时，必须做好一切手术准备，对反覆出血休克者应立即手术治疗。3.中药或西药保守治疗的优点是可以保留输卵管，保留生育机会。但必须专人护理，严密观察病情，并控制饮食，减少体位改变及增加腹压的动作，以防异位妊娠破裂。4.患者内出血较多，血压偏低时应取头低位或平卧位。

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