最近“冰桶挑战”在网上大热，这使得人们关注到一个神经内科的罕见病：肌萎缩性侧索硬化（amyotrpnic lateral sclerosis，als），这令作为一个从事神经内科医生来说感到十分的欣慰。自2006年至今，在过去8年的时间里，我们共接诊治疗了125位确诊为肌萎缩侧索硬化症的患者，这个疾病对于普通人来说很陌生，但却是一种致死率很高的疾病，目前尚没有有效的治疗方法。
als的流行概况
肌萎缩性侧索硬化（amyotrpnic lateral sclerosis，als），又称为卢伽雷氏症（lou cehrigs disease），俗称渐冻人症。1869年由让-马丁·沙可（jean—martin charcot）首次确诊。它是一种不可逆的致死性运动神经元疾病。病变主要侵犯上运动神经元（大脑、脑干、脊髓），又影响到下运动神经元（颅神经核、脊髓前角细胞）及其支配的躯干、四肢和头面部肌肉的一种慢性进行性变性疾病。
让-马丁·沙可，19世纪法国神经学家、解剖病理学教授。他的工作大大推动了神经学和心理学领域的发展。他的绰号是“神经症领域的拿破仑”。图片来源：wikipedia.org
在美国als的报告发病率（每年新发病例）为2/10万-4/10万，患病率为4/10万-6/10万，中国尚无确切的流行病学资料。 als分为家族性和散发性两种类型。散发性以男性多见，男女之比约为1.5∶1-2∶1。中年后起病，多数患者为50-70岁，平均发病年龄为55岁，40岁以下发病也有报告，20-30岁发病约占5%。 家族性als约占5%-10%，多为常染色体显性遗传，男女发病率相等，发病年龄相对于散发性较早，平均约为49岁。
在我们接诊的125例病例，男女比例为1.6：1，多数为中年后起病，最小发病年龄32岁，最大发病年龄59岁，平均发病年龄为54岁，均为家族中首例发病患者。
自首发症状后，患者的平均生存期为3-5年，有些患者的生存期仅为数月，而有些患者生存期长达10余年，最后多死于呼吸肌麻痹导致的呼吸衰竭。而像霍金老爷子病程进展如此缓慢的十分罕见，可能这也算是他不幸中的万幸了。
目前关于该病的病因及发病机制有很多理论及假说，但具体病因和发病机制仍旧不清楚。
als是一种渐进性的神经退行性疾病，它影响大脑和脊髓中与运动相关的神经细胞，造成运动神经元死亡，令大脑无法控制肌肉运动，肌肉也会因缺乏运动而萎缩。图片来源：freep.com 编译：ent
als的临床特点
1、起病隐匿，缓慢进展。
2、半数患者首发症状为肢体无力伴肌萎缩（5%）和肌束颤动（4%），上肢远端尤其突出。此时四肢腱反射减低，看不到病理征。随着病情的发展患者逐渐出现典型的上下运动神经元损害的体征，表现为广泛而严重的肌肉萎缩、肌张力增高、病理征表现为阳性。
3、60%的患者具有明显的上下运动神经元体征。而当下运动神经元变性达到一定程度时，肌肉广泛失神经，此时可无肌束颤动腱反射减低或消失，也无病理征。
4、约有10%的患者在整个病程中仅表现为进行性的肌肉萎缩而无上运动神 经元损害的体征。
5、约30%的患者以脑干的运动神经核受累起病，表现为吞咽困难、构音不清、呼吸困难、舌肌萎缩和纤颤，以后逐渐累及四肢和躯干，情绪不稳定（强哭强笑）是上运动神经元受累及假性延髓性麻痹的征象。
6、以脊髓侧索受累为首发症状的肌萎缩侧索硬化罕见。9%的患者可有痛性痉挛，多在受累的下肢近端出现，常见于疾病的早期。10%的患者有主观的肢体远端感觉异常或麻木除非合并其他周围神经病，als无客观的感觉体征。整个病程中膀胱和直肠功能保持良好，眼球运动通常不受损害。
7、单纯的als患者一般没有智力减退。als伴有其他神经系统变性疾病的症状和体征时，称als叠加综合征（als-plussyndrome）。该综合征主要发生在西太平洋地区、日本的关岛和北非等地区。合并的症状和体征包括锥体外系症状小脑变性、痴呆自主神经和感觉系统症状以及眼球运动异常。
8、神经肌肉电生理改变主要表现为广泛的神经源性损害。als的神经源性损害通常累及3个以上的区域。
9、对于als的诊断，初步诊断一般多依靠病史、体检和电生理检查。而临床确诊一般通过临床或神经电生理检查，证实确实存在上、下运动神经元同时受累的证据。另外还要与颈椎病、腰椎病、脊髓性肌萎缩等多种疾病相鉴别。
als的治疗
尽管als仍是一种无法治愈的疾病，但有许多方法可以改善患者的生活质量，应早期诊断，早期治疗，尽可能延长生存期。现阶段研究方向包括抗兴奋毒性药物、抗氧化和自由基清除剂、神经营养因子、基因治疗等方面，此外还要重视支持和对症治疗。
延缓病情发展的药物：
（1）抗兴奋毒性药物：目前美国fda对此病唯一批准的治疗用药是抗兴奋性氨基酸毒性的药物利鲁唑（riluzole），是一种谷氨酸的拮抗剂，可以减少谷氨酸引起的细胞激活毒性。无论是对延髓麻痹还是肢体瘫痪为首发症状的als患者都有一定疗效，可以延缓als的进展。1994年和1996年分别进行的两个大规模随机双盲安慰剂对照的临床研究，证实了该药虽不能治愈als和改善症状，但能够明确的延长生存时间和推迟气管切开的时间。目前该药仍在临床上广泛使用，但是疗效远远不能显著改善als患者的生存质量。当病程晚期患者已经使用有创呼吸机辅助呼吸时，不建议继续使用。
（2）其他药物：在动物实验中，尽管有多个药物在als动物模型的治疗中显示出一定的疗效，如肌酸、大剂量维生素e、辅酶q10、碳酸锂、胰岛素样生长因子-1、睫状神经营养因子、脑源性神经营养因子、胶质细胞源性神经营养因子、拉莫三嗪、头孢曲松钠，格拉默，二甲胺四环素，超氧化歧化酶基因sodl的反义化合物等，但在针对als患者的临床研究中均未能证实有效。
基因治疗：
最近发现als患者有基因突变，因此推测利用基因介导技术可以治疗突变基因的过度表达，可能具有一定的治疗作用。国内外大量研究者正在为证实此治疗理论不断研究。
免疫治疗：
近年来，随着免疫学及分子生物学技术的发展，免疫因素在ais发病机制中的作用得到广泛重视。导致ais的免疫机制复杂，其中关于抗钙通道抗体学说的研究较多。实验证明，应用电压依从性钙通道的阻滞剂匹莫齐特（pimozidete）的als患者的病情进展指数比服用神经保护刺司来吉兰（selegiline）和维生素e的患者低，说明钙通道阻滞刺可能对als患者有一定疗效。但临床上应用大剂量环磷酰胺治疗als却未能改变病程，免疫治疗仍需要更进一步的研究。
干细胞移植治疗：
干细胞是指可以在体外大最扩增并具有多项分化潜能的细胞。干细胞移植是现在研究的热点。许多动物实验研究表明脐血干细胞可以延长als小鼠的生存期。神经干细胞是近年来的重大发现，其比胚胎干细胞更加成熟，能集中迁徙至损伤部位。目前已经开始临床干细胞治疗als，很多患者症状改善，肌肉萎缩好转，肌肉力量增加，生存期延长。干细胞治疗，是目前治疗als的有效方法，虽不能治愈als，却可以显著提高als患者的生存质量。
支持治疗：
适当功能锻炼是有益的，切勿剧烈采用物理及运动疗法。均衡饮食，吞咽困难者宜摄取高蛋白、高热量的糊状饮食，严重者可鼻饲。呼吸困难者宜使用呼吸机，可及时清除呼吸道分泌物以防止窒息。双水平正压通气（bipap）能主动辅助患者的吸气相，早期使用能显著延长生存期。经皮内窥镜胃造瘘（peg）的胃肠营养可以显著延长生存期。
综合治疗：
在als病程的不同阶段，患者所面临的问题有所不同，如抑郁焦虑、失眠、流涎、构音障碍、交流困难、肢体痉挛、疼痛等，应根据患者具体情况，给予针对性的指导和治疗，选择适当的药物和辅助设施，提高生活质量，加强护理，预防各种并发症。
接诊als病人的个人体会
在我们接诊的125例病例，男女比例为1.6：1，多数为中年后起病，最小发病年龄32岁，最大发病年龄59岁，平均发病年龄为54岁，均为家族中首例发病患者。
起病的首发症状多为单侧或者双侧肢体无力，上肢起病居多，1/3患者以吞咽困难起病，所有患者均有不同程度的肌肉萎缩，来我们院治疗前的病程在6个月至3年，均伴随有不同程度的抑郁。
在众多的病例中，有3例患者给我们的印象尤为深刻。
第1例患者是为55岁的女性，来我们院前10个月无明显诱因出现左侧拇指痉挛疼痛，就诊当地医院行颈椎ct检查，结果回报示：颈椎3、4、5、6椎间盘膨出，医生考虑“颈椎病”，建议手术治疗，患者未接受手术治疗的方案，转另一家医院就诊，行神经系统检查，初步诊断为“肌萎缩侧所硬化”，坚持中医中药、针灸及抗抑郁治疗，病情逐渐加重，左上肢明显肌肉萎缩，吃饭、梳头、洗澡困难，咳嗽、打喷嚏无力，体重减轻6公斤，精神差，饮食差，睡眠差。在我们院治疗5周后患者萎缩的肌肉不同程度的恢复，左上肢力量较前提升20%，出院后1个月患者因呼吸衰竭死亡。
第2例患者是位59岁男性，2006年无明显诱因出现行走速度缓慢，无震颤、平衡障碍、肌肉萎缩等异常，未行诊治；病情进行性加重，在1年半内病情加重较快，开始出现行走困难，吃饭、穿衣、刷牙、洗脸困难，需要别人帮助才能完成，在当地医院就诊未明确诊断。至2009年患者四肢无力进行性加重，伴有明显肌肉萎缩，并伴有吞咽困难、呼吸困难、书写困难及饮水呛咳等症状，活动耐力差，行肌电图后诊断为运动神经元病，服用利鲁唑、巴氯酚、维生素e等治疗，效果不佳，2009年7月开始在我们院治疗，治疗后患者依靠助行器可以行走，吞咽困难、呼吸困难未再加重，老先生很乐观，坚持每年治疗一次，病情进展缓慢。
第3例患者也是一位59岁的男性，病史1年，右手无力及轻微吞咽困难起病，至当地医院就诊，历时半年，确诊为“肌萎缩侧索硬化症”，未治疗，患者右手无力逐渐加重，逐渐累及右上肢、右下肢及左上肢，吞咽困难逐渐加重，并出现言语缓慢，时有吐字不清，在我们院治疗后患者左侧肢体力量恢复正常，右侧肢体力量接近正常，吞咽困难不明显，说话吐字明显清晰。
通过这3个病例故事，我们想说的是，对于als这个疾病，没有经历过或者见过的人真的没办法理解它的可怕，它就像慢性毒药一样一点点吞噬着患者的生命。每天我们面对这样的病人，感受着他们的痛苦，尽最大努力的去缓解他们的病痛，通过药物及心理治疗改善患者的抑郁状态，我们鼓励每一个患者及家属不抛弃不放弃，保持积极乐观的态度，这对于病情的恢复有莫大的帮助；作为一个神经内科医生，我们要求自己给予这类患者更多的人文关怀，因为他们经历的病痛是一般人无法想象的。通过这3个病例我们还可以看到，早诊断早治疗是非常有必要的，治疗的效果与病程、病情进展速度和患者的情绪状态等有一定关系的。作为神经内科的疑难杂症，als值得全世界关注。
（责任编辑：zxwq）
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