心脏病的长期抗凝策略

　　心脏病的抗凝治疗（以下简称抗凝）可明显改善心脏病患者的预后。以不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死为例，在治疗第一周内没有给阿司匹林和肝素的病人，顽固性心绞痛、心肌梗死和死亡率分别为23%、12%和1.7%；给与阿司匹林和肝素后，上述数值分别下降为10.7%、1.6%和0%。但由于治疗不规范，抗凝也存在不少风险。尤其是对不同的心脏病患者，更有深入探讨的必要。

　　人工瓣膜

　　1.机械瓣：植入机械瓣后血流动力学有所改善，但发生血栓的几率较高。通常需要终生抗凝。但不论使用哪众抗凝药，都不能保证不发生栓塞和并发出血。

　　抗凝策略：终生抗凝。一般病人可单用华法林，维持凝血酶原时间国际标准化比值（ INR）在2.5~3.5之间。如抗凝后又发生栓塞，可加用阿司匹林80~160毫克/日，或氯吡格雷75毫克/日，或双嘧达莫200毫克/日。

　　2.生物瓣：虽然血栓发生率减低，但仍有发生血栓栓塞的可能。

　　抗凝策略：术后3 个月低强度抗凝。如无栓塞史、心衰、房颤、左房扩大，可单用阿司匹林。

　　房颤

　　1.瓣膜性房颤：二尖瓣狭窄伴房颤病人，长期接受抗凝治疗，栓塞发生率可减少50%。

　　抗凝策略：必须坚持长期抗凝，推荐使用华法林，维持INR在2.0~3.0之间。如抗发生血栓栓塞，应将INR目标值升高至2.5~3.5之间，同时加用阿司匹林80~160毫克/日。

　　2.非瓣膜性房颤：指没有瓣膜病的房颤。每年大约有5%的病人发生脑中风或其他栓塞，是预防的重点人群。按血栓形成的危险性分为高、中、低组。高危因素包括：年龄大于75岁、高血压、左室功能减低。抗凝可使脑卒中下降68%，死亡率降低33%；已发生脑栓塞的病人，可降低主要心血管事件47%。

　　抗凝策略：高危患者推荐使用华法林长期抗凝，维持INR2.0~3.0之间。治疗期间如发生栓塞事件，可增加抗凝强度到INR2.5~3.5，同时加用阿司匹林。

　　3.房颤复律：房颤患者不论通过药物或电复律，都可引起全身血栓栓塞。

　　抗凝策略：只要房颤超过48小时，复律前都应进行抗凝治疗。治疗前应仔细检查，如发现左心房或左心耳有血栓，即不能复律，应继续华法林抗凝，维持INR2.0~3.0之间。复律后至少继续华法林抗凝一个月。

　　缺血性心脏病

　　1.不稳定性心绞痛：抗凝对不稳定性心绞痛有确切疗效，可使急性心梗发生率减少50%。

　　抗凝策略：长期阿司匹林治疗，剂量75~325毫克/日，肥胖者可用较大剂量。如有阿司匹林过敏或出血，可改用抵克力得或氯吡格雷。如用后者，注意观察白细胞和血小板。不稳定性心绞痛发作时，可短期使用普通肝素或低分子肝素，然后继续阿司匹林长期治疗。不主张肝素和阿司匹林长期合用。

　　2.稳定型心绞痛：可长期处于稳定状态，发展成不稳定型心绞痛或急性心梗相对较少。

　　抗凝策略：长期小剂量阿司匹林对稳定性心绞痛有明显益处。对于合并高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、长期静坐生活方式、有中风史、有早发冠心病家族史、60岁以上者，尤其重要。中值剂量50~100毫克/日。

　　3.心肌梗死：无论急性期处理或后续处理，抗凝都处于非常重要的地位。

　　抗凝策略：在急性期，除非有肝素使用禁忌，都应及时使用，以预防深静脉血栓，减少肺栓塞发生。对长期卧床者同样适用。

　　抗凝治疗主要危险是出血，治疗中应严密观察。但总的发生率并不高。如将INR控制在1.5~3.0之间，既安全又有效。值得特别提出的是，华法林对孕妇和胎儿有危险，如确需抗凝，应选用普通肝素。