酒精性与非酒精性FLD的区分
鉴于ALD与NAFLD的影像及病理学改变相似，两者的鉴别主要依靠临床表现。英国皇家内科学院认为男性每周安全的饮酒量为小于210g，女性则不超过140g，有害的饮酒量为男性超过500g/周，女性超过360g/周；而界于两者之间则为饮酒过量。NAFLD的诊断必须排除“过量饮酒”这一导致肝病的重要因素，因其诊断不能建立在过量饮酒的基础上。
尽管ALD的诊断要求“每日饮用乙醇大于80g（我国为40g）并持续5年以上”已成定论，然而至今尚未就“非酒精性”肝病的饮酒阈值达成共识。起初将滴酒不沾或每周饮酒量小于40g作为诊断NAFLD的标准可能过于苛刻，最近的几项研究已将每周饮酒量定为小于140g，甚至将男性每周饮酒量小于210g归于“非酒精性”的范畴。造成这种状况的原因主要为至今就饮酒的安全剂量及其对健康的利弊仍有争论。一方面，有研究认为少量饮酒通过改善胰岛素抵抗可减少肥胖者NAFLD的发生。另一方面，饮酒对个体肝脏的危害难以预测。第一，据估计每日20g的乙醇就能导致脂肪肝；第二 ，在普通人群中，导致肝损的饮酒量在女性可低至20克/天（男性40克/天）；第三，脂肪肝为酒精导致肝损伤的危险因素，对于已有脂肪肝的患者，可能根本就无安全的饮酒剂量。
然而，根据病人的回答来确定饮酒量并不准确，在某些情况下，通过询问家属和同事了解病人的饮酒量可能有一定帮助。用于评价一段时间内饮酒过量的指标有γ-谷氨酰转肽酶、平均红细胞容积、AST、AST/ALT比值，线粒体AST和糖类缺乏性转铁蛋白。前四个指标易于检查且价格低廉，但乏敏感性和特异性，其它指标虽价值较大但因检测方法学的缺陷难于推广。近来比较强调AST/ALT比值的鉴别诊断作用，轻度非酒精性脂肪性肝炎（NASH）病人ALT一般超过AST，当NASH发展至肝硬化时，AST可明显升高并超过ALT，但即使晚期NASH伴肝硬化者，AST/ALT比值仍低于2。该比值低于1.3多提示为非酒精性，大于2则应考虑为ALD。与其他活动性肝病相似，一些进展期NAFLD患者血清转氨酶并不增高，且抗糖尿病治疗又可改变转氨酶水平及其比值。因此，对于那些中等度饮酒者，即使是诸项生化指标联合检测亦难区分ALD与NAFLD。此时有必要戒酒一段时间后再重新评估肝病的病因。事实上，在嗜酒的肥胖个体中可发现ALD和NAFLD的并存现象。
酒精性与非酒精性FLD的异同
NAFLD的肝组织学改变与ALD相似，疾病谱包括单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎及肝硬化。我国及日本学者认为ALD还包括轻症ALD、酒精性重型肝炎及酒精性肝纤维化，事实上NAFLD均有相对应的类型。就脂肪性肝炎而言，酒精性肝炎与NASH的病理改变可能略有差异。
FLD主要与肥胖、糖尿病以及嗜酒有关，尽管90%重度饮酒者有脂肪肝，但只有10％～35%发生酒精性肝炎、8％～10%发生肝硬化；肥胖人群单纯性脂肪肝（60%）、NASH（20％～25％）及肝硬化（2％～3％）的发生率亦呈类似情况。现认为，“二次打击”学说可能为ALD和NAFLD共同的发病机制，酒精、肥胖、糖尿病等初次打击，通过引起肝细胞内甘油三酯合成与排泄之间失衡导致肝细胞脂肪贮积形成单纯性脂肪肝；第二次打击是指在脂肪肝发生后，氧应激相关的脂质过氧化及炎性细胞因子的作用，导致脂肪变的肝细胞发生炎症、坏死和纤维化。{page}
无论是酒精性还是非酒精性FLD，女性均与其疾病进展有关。不同的是，酒精性脂肪肝主要与酒精及其代谢产物中毒有关，而在非酒精性脂肪肝的发病中胰岛素抵抗起主要作用。ALD患者通常伴有酒精对胰腺、大脑等其他脏器损害的表现，而NAFLD往往合并代谢综合征。此外，酒精性脂肪肝有时可跳过酒精性肝炎直接发生进展性肝纤维化和肝硬化，但非酒精性脂肪肝必需通过NASH介导才会发生肝硬化。与NAFLD相比，ALD患者肝病进展快，重症肝炎和肝硬化及其相关死亡发生率较高，而NAFLD则多死于代谢综合征相关事件，肝病相关死亡仅见于NASH患者。
肥胖、酒精与FLD的相互关系
饮酒与肥胖的关系至今尚无定论，多数学者认为少至中等量饮酒，特别是饮用啤酒可增加体重，诱发内脏性肥胖。其原因可能为乙醇抑制脂质氧化，促进脂肪合成；刺激下丘脑引起神经内分泌紊乱，增加食欲，易导致热量过剩。并且，饮酒与体重循环密切相关从而增加代紊乱的危险性。此外，呼气试验证实肥胖患者即使不饮酒，其呼气中乙醇浓度也显著高于正常体重人群，其原因为肥胖者肠道细菌发酵可产生乙醇。
肥胖与酒精有协同损肝作用，肥胖可加剧嗜酒者肝纤维化的进展，且为酒精性肝硬化及其相关肝癌的独立危险因素。此外，有研究显示肥胖与脂肪肝的关系可能比酒精与脂肪肝的关系更为密切。另一方面，与肥胖相关的高脂饮食也被认为是ALD的危险因素，但饮食脂肪种类对酒精性和非酒精性FLD的影响各异。有报道食用大量多不饱和脂肪的人群，其ALD发生率增高；而膳食中多不饱和脂肪含量增加却可改善IR、增强前列腺素代谢，减少高脂血症和NAFLD的发生。但多不饱和脂肪亦可促进线粒体解偶蛋白的表达和脂质过氧化，其在NASH防治中的净效应尚不明确。
(责任编辑：HX)
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