健康讲堂：高血压药物治疗

　　◆ 主讲医师 董睿敏

　　中国目前的高血压患者已超过了2亿人，高血压已成为我国目前患病率最高、人群患病最为普遍的疾病之一。39健康网特别采集到由中山大学附属第三医院心内科董睿敏医师主讲的一堂健康教育课程，主题是高血压的药物治疗。相信董的这堂课对高血压患者会起到很大的帮助。以下为详细内容：

　　
健康教育现场

　　主讲医生介绍，女，中山大学附属第三医院心血管内科主治医师，擅长冠心病，心力衰竭，糖尿病性心肌病的诊治。

　　在讲课开始之前，请大家对照下面几条，看自己是否存在这些认识或疑问：

　　1、服药后就要一辈子吃了！

　　2、西药的副作用大！

　　3、我怎么吃这么多种降压药？

　　4、我没有不舒服，就不需要吃药

　　5、别人吃了这种药好，我也吃

　　以上5条，你是否也有遇到过？这些问题，是否属于认识误区呢？它们是否还有新的含义呢？希望通过今天的课程，能让大家对这些问题有新的认识和清晰的了解。

　　一、高血压药物的分类

　　目前常用的一线降压药物有五大类：

　　1、利尿剂（Diuretics）、吲哒帕胺(寿比山、钠催离)；

　　2、β受体阻滞剂（β-Blocker）(心得安)、美托洛尔(倍他乐克)、阿替洛尔(氨酰心安)，比索洛尔(康可、博苏)、拉贝洛尔(柳胺苄心定)、卡维地洛(金络、络德)；

　　3、钙通道阻滞剂（CCB）(心痛定、拜新同(即拜心痛)、地尔硫(恬尔心)、氨氯地平(络活喜)、非洛地平(波依定)、拉西地平(乐息平、司乐平)、尼群地平等。

　　4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）(巯甲丙脯酸、开搏通)、依那普利(怡那林、悦宁定)、培哚普利(雅施达)、苯那普利(洛丁新)、福辛普利(蒙诺)、雷米普利(瑞秦)等

　　5、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）(科素亚)、缬沙坦(代文)、替米沙坦（美卡素）、厄贝沙坦（安博维）等。

　　其他，还有a受体阻滞剂（a-Blocker），如哌唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔等。

　　为方便记忆，以上几类降压药我们可将它们简称为“ABCD”，即A（ARB和 ACEI）、B（a、β-Blocker）、C（CCB）、D（Diuretics）。

　　二、各类降压药物适应症和禁忌症：

　　各种降压药物都有它自身的特点，有它的适应证和禁忌证，对于我们来讲，首先更应该记住它的禁忌症，尤其是绝对禁忌证，也就是说，在某些情况下是绝对不允许使用的。

　　1、利尿剂

　　◆ 噻嗪类利尿剂（如HCT即双氢克尿噻）

　　适应证，老年高血压单纯收缩期高血压；

　　禁忌证，相对禁忌为妊娠。

　　◆ 袢利尿药（如速尿），适应症，充血性心力衰竭。

　　◆ 抗醛固酮药，适应症，心梗后；禁忌证，高血钾。

　　2、b受体阻滞剂（如美托洛尔等）

　　适应证，心梗后，快速心律失常，充血性心力衰竭，妊娠高血压；

　　禁忌证，因此2-3度房室传导阻滞绝对不能用，该类药物也会引起支气管收缩，因此哮喘、慢性阻塞性肺病的病人也绝对不能用，此外，周围血管病、糖耐量减低、经常运动者可谨慎使用该类药物。

　　3、钙通道阻滞剂（CCB）

　　◆ 二氢吡啶类（如硝苯地平，氨氯地平，非洛地平，尼群地平等）

　　适应证，周围血管病，妊娠高血压，单纯收缩期高血压，心绞痛，颈动脉粥样硬化；该类药物使用的比例非常大。

　　禁忌证，相对禁忌证为快速心律失常充血性心衰。

　　◆ 非二氢吡啶类（如维拉帕米，地尔硫卓等）

　　适应证，颈动脉粥样硬化，室上性心动过速；该类药物相对来说临床使用得偏少。

　　禁忌证： 2-3度房室传导阻滞、充血性心力衰竭的病人绝对不能使用该类药物。

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　　4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如依那普利等）

　　适应证，心梗后，左室功能不全，非糖尿病肾病，1型糖尿病肾病，蛋白尿；该类药物也是临床使用较广较多的一类。

　　禁忌证、高血钾、双侧肾动脉狭窄为其绝对禁忌证。

　　5、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB，如缬沙坦等）

　　适应证：2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI所致的咳嗽；该类药物也是临床使用较广较多的一类。

　　禁忌证ACEI类药物一样，妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄为其绝对禁忌证。

　　6、a阻滞剂

　　适应证，高血脂；

　　禁忌证，相对禁忌为充血性心衰。

　　以上那么多药物，大家不可能全部记得住，药物说明书上列出的绝对禁忌症是需要大家重点注意的。当然，首选为专业医生的指导下使用。

　　7、市面上常见的一些其他降压药

　　◆ 复方降压片0.32毫克，双氢克尿塞3.2毫克，氯化钾30毫克，三硅酸钙30毫克，泛酸镁1毫克，非那根2毫克，双肼苯哒嗪3.2毫克，利眠宁2毫克，维生素B11毫克，维生素Bel毫克等。该药不宜长期服用。

　　◆ 珍菊降压片、野菊花膏粉、芦丁、氢氯噻嗪、盐可乐定等。

　　◆ 北京降压0号100ug，二肼苯达嗪12.5mg(Dihydralazine)，氢氯噻嗪12.5mg(Hydrochlorothiazide)，氯氮卓3mg(Chlordiazepoxide)。

　　◆ 罗布麻茶218.5mg、野菊花煎剂干粉171.0mg、防己煎剂干粉184.2mg、氢氯噻嗪1.6mg、三硅酸镁15mg、硫酸双肼屈嗪1.6mg、盐酸异丙嗪1.05mg、维生素B1 0.5mg、维生素B6 0.5mg、泛酸钙0.25mg。

　　以上这些药物，都是由非常多的药物成分组成的，属于复合制剂。虽然我们主张降压药需联合用药，但我们不主张使用这类复合制剂，为什么呢？

　　首先，我们来看利血平，在20-30年前，利血平在我们国家是使用最广、最普遍的降压药，它不仅便宜，而且降压效果也比较好。为什么我们现在不主张用这种“廉价高效”的药物呢？因为它的副作用大，引起中枢性抑制，导致抑郁症，甚至精神错乱，所以利血平已被淘汰，临床上不建议使用。

　　其次，上述的复方片剂，每片所含药物的种类较多及其剂量固定不变，无法按个体化治疗原则调整用药。

　　三、药物的组合：

　　1、为什么要服用多种降压药？联合用药有什么优势？

　　◆ 首先，大多数患者都是需要应用两种或更多的药物来使血压达到目标水平的。

　　◆ 2级高血压（≥160/100mmHg）患者或心血管总危险为“高危”或“极高危”的患者在开始时就应首选两种药物的低剂量的联合治疗。

　　◆ 联合用药可以最大程度的降低血压，同时使不良反应减少至最低程度；即在降压方面，联合用药是“1+1＞2”，而在避免发生不良反应方面则是“1+1＜2”。

　　2、如何进行降压药的组合？

　　
联合用药示意图（黄色线条表示降压时可联合的药物）

　　利尿剂可与ARB、ACEI、钙通道阻滞剂联合使用，利尿剂也常常和β受体阻滞剂联合使用，但近年来的研究发现，这二者联合有可能会使糖尿病的发病率增高，不过对于高血压合并心衰病人或冠心病病人，这两类药还是会经常联合使用的。

　　钙通道阻滞剂使用很广，可与ARB、ACEI、利尿剂、β受体阻滞剂联合使用。

　　当然，在临床上，联合用药不仅仅限于两类药物的联合。比如有些病人，除了高血压之外，可能还同时患有冠心病，心功能不全，糖尿病，肾脏疾病等等疾病，这个时候他可能需要2种以上的降压药联合。

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　　四、药物选择和调整（提倡优化的方案，个体的方案和综合治疗的方案）

　　那么，我们医生会以什么标准来为你们选择药物呢？病人说，我没有不舒服，干嘛还是要吃药呢？

　　首先，我们应该明白，降压治疗的目的是最大程度地降低长期高血压对心血管发病和导致死亡的总危险，这是选用药物治疗高血压最主要的目标。

　　围绕这个目标，我们提倡的是优化的治疗方案，个体的方案和综合治疗的方案。

　　1、总原则：

　　（1） 降压作用要达标，且需持续24小时达标＜140/90mmHg；糖尿病、高危/极高危、以及伴有其他临床情况（卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿）患者<130/80mmHg。

　　注意（<60-70mmHg）应视为一项独立的危险因素。

　　（2） 能长期服用――保证依从性

　　（3） 安全性

　　
高血压治疗的原则

　　2、个体化治疗：

　　药物的选择以个体化为治疗准则，也就是说，降压药的选择是因人而异的，并不是说他吃了有效的药，也一定就适合你。个体化治疗要参考每个人的身体状况、伴随疾病（有无心脑血管疾病、肾脏疾病、糖尿病等）、药物反应（每个人对药物的敏感度不同，不良反应也不一样）、经济状况等。

　　一般来讲，降压治疗应循序渐进，在几周的时间内逐渐使患者的血压达到目标值。

　　对无并发症及老年的高血压患者，应逐步降低血压。对较高危的患者，应较迅速的控制血压，最好起始就应该联合治疗并迅速调整剂量以使血压快速达标。

　　3、长效药和短效药-------降压效果应能持续24小时

　　（1） 尽量选用长效药，应清晨醒后即服用（空腹吃，不要在活动后、或吃早餐后才服用）。使用一天一次具有24小时降压疗效的长效药物可提高患者治疗的顺从性，更平稳地控制血压，从而尽可能的保护靶器官，减少发生心血管疾病事件的危险性。

　　（2） 短效药的服用方法，第一次服药时间应在清晨醒后即服用，不等到早餐后或更晚，最后一次应在下午6时之前，即在血压高峰出现前半小时至1小时给药效果好。

　　当然，建议大家还是要坚持每天监测血压，找到自己血压波动的规律，方便调整用药。

　　4、高血压需要长期的治疗

　　控制高血压需要一个长期的稳定方案，同时降压药也是需要适时调整的。大家可能会发现，有时候睡觉不好，第二天血压高了；情绪不好，血压也急剧升高；或者是有新发的疾病，也使得血压升高。因此，在长期治疗的基础尚需要根据具体变化作出调整。

　　◆ 降压治疗的益处是通过长期控制血压达到的。

　　◆ 不要随意停止治疗或频繁改变治疗方案。

　　◆ 停药后多数患者在半年内回复到原来的高血压水平。在血压平稳控制1-2年后，可根据需逐渐减少降压药品种和剂量。

　　◆ 睡眠，饮食，天气变化，伴随疾病均可影响血压。

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　　高血压治疗疗程表：

　　1、多次、多个时间点测量血压，确定高血压及自我特点（测血压一定要在安静休息10分钟后再测，千万不要运动后马上测，也可监测量24小时血压变化）。

　　2、检查心脏，肾脏，眼底，血糖等相关靶器官功能，全面评估心血管风险。

　　3、初步制定降压方案，使得一般高血压病人能够数周内（一个月）达标。

　　4、最后，根据具体情况调整方案，副作用，新发的其他疾病。

　　最后，需要强调的一点是，所有高血压及正常血压高值者均应进行生活方式的调整。得了高血压，生活中要记得多动，管住自己的嘴巴，不要吃太咸太甜，降低体重，减小腹围，调整好自己的情绪，保持乐观的心态。

　　
　　现在，让我们再回头看看篇首的几个问题，是否都有了一个清晰的了解？

　　1、服药后就要一辈子吃了！

　　――没错，现有的治疗手段只限于控制血压，尚无法做到根治治疗。所以需要坚持治疗，最终目的是为了尽可能地降低长期血压升高致心血管发病和死亡的总危险。

　　2、西药的副作用大！

　　――降压药有很多种，我们选择药物的时候要注意药物的禁忌证，而且，我们可以通过联合用药减低药物的副作用。

　　3、我怎么吃这么多种降压药？

　　――联合用药，既能够使血压更好地达标，又能减少不良反应。

　　4、我没有不舒服，就不需要吃药

　　――错！降压治疗，更多的是为了降低以后发生其他疾病的危险，你没有症状，并不代表你就没有危险。

　　5、别人吃了这种药好，我也吃

　　――有可能，但不能太绝对。因为我们的治疗要坚持的是个体化的治疗，每个人应该根据自己的具体情况选择最适合自己的药物。

　　现场回答患者疑问

　　1、我2007年5月份发现高血压，当时是180/105mmHg，吃降压药后血压下降到160/100mmHg后，因为没有什么不舒服，我就停了药，后来出现不舒服，我又开始吃药，现在吃两种药物(具体药名不记得了)，血压是206/105mmHg，这是怎么回事?为什么降不下来?还需不需要加药?

　　――董睿敏，一般不考虑给你加药，建议你去检查一下你的肾功能、肾动脉以及肾上腺等器官。你的血压很高了，应该要让它很快降到180或160，然后再慢慢往下降。

　　2、我吃络活喜吃了10几年，几年前开始双脚麻木，检查后发现血糖也不高，医生说是“周围神经炎”，吃了很多药都不见效。请问，这个病有什么好药吃?

　　――董睿敏：CCB类降压药导致外周神经病变相对少见。也可尝试换用ACEI类或ARB类降压药。

　　3、我们都是早晨起床后吃完早餐才吃药，这样是不是对血压不好?

　　――董睿敏，或者躺在床上量(量血压时一定要保证上臂和心脏在同一水平)，先服用降压，后进行活动、吃早餐。。

　　4、我高血压几十年了，最近感觉躺下去、起来时感觉头昏，这是什么原因?

　　――董睿敏，你要注意是不是体位性低血压，第二，你要去神经内科就诊，排除脑血管病的可能。

　　5、我有高血压，除了吃降压药之外，为什么医生还让我吃阿司匹林?

　　――董睿敏，它是抗血小板药，服用阿司匹林可以帮助你更好地预防心脑血管疾病的发生。

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