高甘油三酯血症与冠心病

高甘油三酯血症与冠心病的关系争论了几十年。主要因为：1)多因素分析时甘油三酯(tg)不一定是独立危险因子。2)高胆固醇血症主要由ldl清除障碍所致，而高甘油三酯血症的原因复杂的多。富含甘油三酯的脂蛋白(trl)中，乳糜粒并不引起冠心病，而颗粒较小，含胆固醇较多的颗粒有较强的致粥样硬化作用。3)长期以来未认识到高甘油三酯对ldl、hdl亚组分的影响及其与冠心病的关系。一、高甘油三酯血症、脂质交换与alp血浆中各脂蛋白之间不断进行脂质交换。trl的甘油三酯转移给富含胆固醇的ldl与hdl；后者的胆固醇转移给trl。这是顺浓度差的理化过程。在胆固醇转移蛋白(cetp)参与下，这种交换很活跃。高甘油三酯血症时交换加剧。当ldl、hdl中tg增加至一定程度，被肝脂酶水解。结果是ldl与hdl颗粒变小，密度增加，形成小密ldl及小hdl。hdl颗粒变小时，一部分apoa—i脱落，被肾降解，以致hdl的颗粒数减少，加上每分子hdl的胆固醇亦减少，表现为hdl-c降低。高甘油三酯血症，小密ldl增加，hdl-c降低合称致粥样硬化脂蛋白（afherogenicliporoteinphenotypealp）或脂质三联症（lipidtriad）。alp是高度致粥样硬化的脂质紊乱。乳糜粒及vldl被lpl水解其tg后,转变为乳糜粒残粒及vldl残粒，脂质交换加剧时，生成的残粒富含胆固醇脂，这种残粒有很强的致粥样硬化作用，与冠心病关系密切。二、alp与冠心病(一)高甘油三酯血症与冠心病1．新的流行病学研究procam试验：1998年assmann等作了亚组分析。4639名男性8年发生了258次事件。按hdl—c水平分为＞55、35—55、＜35三组，每组中按tg分为＜150mg／dl、150—199＞200三组。不论hdl—c水平高低，每一组中随tg升高，事件发生率均上升。可见tg是独立于hdl—c的危险因子。copenhagenmalestudy：对2906名男性随访8年。在同一hdl—c水平的亚组中，chd危险性均随tg升高而增加。即使是高hdl—c组也是如此。用各种冠心病危险因子校正后，空腹高甘油三酯仍是chd的强独立预测因子。2．临床观察：目前尚无大规模临床试验报导helsinkiheartstudy：481名男性，无chd。用gemfibrzil治疗。5年后tg下降35％、ldl—c仅下降10％，m1和chd死亡率下降34％。becaif试验：81例心梗存活者中42例用bezafibr—afe治疗，随访5年。治疗组tg降低35％。ldl—c不明显，冠状造影进展延缓，临床事件明显减少。3．实验研究：以vldl与巨唑细胞温育可使后者堆积tg及胆固醇脂而转变成泡沫细胞。巨噬细胞通过vidl受体或分泌lpl而摄取vldl的脂质。动脉壁细胞还能氧化vldl，后者有更强的致粥样硬化作用。papp在人的粥样斑块中分离出富含tg的apob脂蛋白。近年来发现vldl可以通过内皮储留于动脉壁中。（二）小密ldl与冠心病ldl包括许多大小、组成不同的颗粒，因而可分成许多亚组分。临床上最常用的是分３种：小密ldl、大轻ldl及中间密度ldl。austin等用电脉法分析血浆ldl，图形a以大轻、中间密度ldl为主，图形b以小密ldl为主。心梗患者大多为b型。以后陆续报导小密ldl水平高者，发生冠心病或心梗的危险性明显增加。小密ldl升高者经治疗后降低的冠心病患者，冠脉造影比较，治疗效果亦较好。小密ldl有较强的致粥样硬化作用。因而，判别冠心病以及其预后，小密ldl比总ldl更好。(三)hdl与冠心病hdl有抗动脉粥样硬化作用，但其确切机制仍不明。hdl在胆固醇逆转运过程中起关键作用。冠心病患者带有hdl—c降低现象，但是胆固醇的逆转运过程是否有所降低？障碍发生在哪一阶段，至今未能证实。所以不少学者在探讨hdl的其他作用。已指导有抗ldl氧化，延长pgi半寿期，保护内皮等等。三、脂蛋白残粒与冠心病高甘油三酶血症通过脂质交换，导致生成富含胆固醇脂的vldl残粒。一些临床研究发现这种残粒与冠脉病变严重程度相关，是chd最好的预测指标，与动脉粥样硬化的发展及临床事件的发生相关。近几年倍受重视。从上述tg不仅是冠心病独立危险因子，而且已不是tg升高的问题，而是alp或脂质三联症的标志，还有富含胆固醇酯的残粒生成。加上高甘油三酯血症常伴有凝血功能异常，它与冠心病的关系密切，引起冠心病的作用是多方面的，非常复杂。

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