食管癌的治疗

正常食管上皮细胞的增生周期在人体消化道中是最长的。食管基底细胞由重度增生到癌变的过程大约需要１～２年的时间；早期食管癌（细胞学检查发现癌细胞，而Ｘ线食管粘膜造影正常或仅有轻度病变）变成晚期浸润癌，通常需要２～３年，甚至更长时间；个别病例甚至可"带癌生存"达６年以上。因此，食管癌的早期治疗效果良好。即使是晚期病例，若治疗得当，也可向好的方面转化。一般对较早期病变宜采用手术治疗；对较晚期病变，且位于中、上段而年龄较高或有手术禁忌证者，则以放射治疗为佳。（一）手术治疗手术切除是治疗本病的主要方法，早期切除常可达到根治效果。近２０年来，食管癌的手术治疗取得了很大的进展，手术切除率已由５０年代的６０％～７０％上升到９０年代的８０％～９０％，手术死亡率由５０年代的１４．６％～２５％，下降至８０年代的３％～５％，Ｉ期食管癌手术切除后５年存活率达９０％，１０年存活率达６０％，吻合口瘘发生率降至３％左右，均已处于世界领先地位。河南省林县对２９，３８８个可疑患者进行检查，发现食管癌１，１１８例，其中早期癌占３１．４％；对３０岁以上的农村居民１１，５６４人进行普查，发现食管癌１３６例，其中早期者占７０．６％。所有早期食管癌均经手术切除治疗，５年存活率达９０．３％。手术疗效与癌肿部位、病变长度和范围有关。文献报告，上段食管癌的切除率为６６．７％～８９．５％，中段为７９．１％～９４．５％，下段为８７．２％～９８．４％。肿瘤长度＜５cm者切除率明显高于＞７cm者。（二）放射治疗食管癌放射治疗包括根治性和姑息性两大类。照射方法包括外放射和腔内放射、术前放射和术后放射。治疗方案的选择，需根据病变部位、范围、食管梗阻程度和患者的全身状况而定。颈段和上胸段食管癌手术的创伤大，并发症发生率高，而放疗损伤小，疗效优于手术，应以放疗为首选。凡患者全身状况尚可、能进半流质或顺利进流质饮食、胸段食管癌而无锁骨上淋巴结转移及远处转移、无气管侵犯、无食管穿孔和出血征象、病灶长度＜７～８ｃm而无内科禁忌证者，均可作根治性放疗。其他病人则可进行旨在缓解食管梗阻、改善进食困难、减轻疼痛、提高患者生存质量和延长患者生存期的姑息性放疗。放疗源的选择可采取以下原则：颈段及上胸段食管癌选用60Ｃo或４～８ＭＶＸ线；中胸及下胸段食管癌选用１８ＭＶ或１８ＭＶ以上Ｘ线照射，也可选用60Ｃo远距离外照射。根治性放疗每周照射５次，每次１．８～２．０Ｇｙ，总剂量为６０～７０Ｇｙ／７～８周。姑息性放疗也尽量给予根治量或接近根治量。据上海医科大学肿瘤医院报道，颈段和上胸段食管癌放疗的５年生存率分别为２４．４％和２３．７％，中胸段和下胸段分别为１３．７％和５．９％。病灶长度＜３cｍ者，５年生存率达６２．５％，长度≥７cm者仅为１２．２％。术前放疗主要适用于食管癌已有外侵，临床估计单纯手术切除有困难，但肿瘤在放疗后获得部分退缩可望切除者。术前放疗的剂量为３０～７０Ｇy/４～８周，放疗后４～６周再作手术切除。上海肿瘤医院的１３６例胸段食管癌经术前放疗后，手术切除率达９２．６％，５年生存率为２２．２％。对姑息性切除后肿瘤有残留、术后病理检查发现食管切端有癌浸润、手术切缘过于狭窄、肿瘤基本切除但临床估计可能有亚临床病灶残留者，应进行术后放疗，以提高５年生存率。术后放疗剂量为５０～７０Ｇｙ。近有学者建议采用食管癌体外三野照射法、超分割分段放疗，以及采用60Ｃo、137Ｃｓ、192Ｙｂ食管腔内近距离放疗，以减少肺组织及脊髓所受的放射剂量而减轻放射损伤，提高放疗的疗效。（三）药物治疗１．化学药物治疗食管癌的细胞增生周期约７天，较正常食管上皮细胞周期稍长。理论计算其倍增时间约１０天，故其增生细胞较少，而非增生细胞较多。因此目前虽应用于本病的化学药物较多，但确有疗效者不多。最常用的药物有博来霉素（ＢＬＭ）、丝裂霉素Ｃ（ＭＭＣ）、阿霉素（ＡＤＭ）、５-氟尿嘧啶（５-Ｆｕ）、甲氨喋呤（ＭＴＸ）、环己亚硝脲（CＣＮＵ）、丙咪腙（ＭＧＡＧ）、长春花碱酰胺（ＶＤＳ）、鬼臼乙叉甙（ＶＰ-１６），以及顺氯氨铂（ＤＤＰ），单一药物化疗的缓解率在１５％～２０％，缓解期为１～４个月。联合化疗多数采用以ＤＤＰ和ＢＬＭ为主的联合化疗方案，有效率多数超过３０％，缓解期为６个月左右。联合化疗不仅用于中晚期食管癌，也用于与手术和放疗的综合治疗。目前临床上常用联合化疗方案有ＤＤP-ＢＬＭ、ＢＬＭ-ＡＤＭ、ＤＤＰ-ＶＤＳ-ＢＬＭ以及ＤＤＰ-ＡＤＭ-５-Ｆｕ等。临床观察发现，ＤＤＰ、５-Ｆｕ和ＢＬＭ等化疗药物具有放射增敏作用，近１０年来将此类化疗药物作为增敏剂与放疗联合应用治疗食管癌，并取得了令人鼓舞的疗效。２．中药治疗目前多采用主方加辨证施治，扶正与活血去瘀相结合的方法。我国华北地区应用冬凌草和冬凌草素，实验证明对人体食管鳞癌细胞ＣａＥs-１７株有明显细胞毒作用，对多种动物移植性肿瘤有抑制作用。临床应用也证明有一定疗效。

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